作者：張佳星發(fā)布日期：2018-10-18
《鋼鐵俠》里的托尼·史塔克發(fā)明電磁裝置，吸住打進心臟中的彈片以自保，而不是手術取出?？梢妼θ梭w最精密器官的手術切口越小越好。類似操作不只發(fā)生在科幻片中，也真實存在于手術臺上——
被業(yè)內稱為TAVR的心臟手術，不用動刀開胸，在微創(chuàng)情況下經(jīng)過導管就可以將組裝好的人工主動脈瓣植入到病變的主動脈瓣處，在功能上完成主動脈瓣置換。
“這是一種復雜、高風險的技術，其開展需心內科、心外科、影像科、麻醉科等多學科的協(xié)同配合，因此很有必要建立一支多學科團隊。”中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院（以下簡稱阜外醫(yī)院）主任醫(yī)師吳永健說。為了讓微創(chuàng)治療惠及更多患者，重陽節(jié)前夕，國家心血管病中心、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院正在根據(jù)國家衛(wèi)健委的要求，牽頭成立專病醫(yī)聯(lián)體，推動這一技術的標準化，進而向全國以及其他無法進行TAVR手術的國家和地區(qū)進行推廣。
TAVR解除患者大創(chuàng)口禁忌
猶如一臺精密發(fā)動機，活塞是其重要組成，心臟中的活塞被稱為瓣膜，和活塞更相似的是，用得時間久了，瓣膜會發(fā)生老化。“隨著老齡化社會的到來，因瓣膜問題患心臟主動脈瓣狹窄的老年患者會越來越多。”中國工程院院士、阜外醫(yī)院心內科專家高潤霖介紹，關于患病率的準確數(shù)據(jù)還在調查中，但臨床經(jīng)驗表明越來越多的人需要接受此類治療。
瓣膜的老化表現(xiàn)為瓣膜鈣化、增厚，瓣膜會變得不再柔軟，封堵血管不嚴密，造成血液反流、周漏，甚至可能瞬間發(fā)生猝死。
“過去唯一的辦法是開胸手術。”高潤霖說，手術換瓣是個很成熟的技術，但是創(chuàng)口大、康復較慢，對于七八十歲的老人、且有外科禁忌癥的患者就沒有辦法，只能通過藥物治療緩解。據(jù)報道，約有1/3的患者由于存在外科手術禁忌癥或是手術風險高危而不能接受開胸換瓣治療。
資料顯示，為了探索微創(chuàng)的手術方法，2002年起國際上開始第一例經(jīng)導管換瓣手術。我國2010年開始開展TAVR手術，之后TAVR在國內發(fā)展非常迅速，目前國內已有50余家中心嘗試開展，累計完成手術1200例左右。
目前TAVR有七種穿刺途徑，包括經(jīng)頸動脈、股動脈入路等，各有優(yōu)缺點，適合不同狀況的病人。優(yōu)選途徑的研究也在不斷推進中，用以為更多的患者提供最優(yōu)的手術路徑。
高齡“換心”患者成為受益群體
“為了推動創(chuàng)新的技術，在最初引進TAVR技術時，我們使用了創(chuàng)新通道。”中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院副院長蔣立新表示，當時，國外已經(jīng)臨床應用，我國還未批準，為了讓技術能夠應用到急需的病人身上，醫(yī)院創(chuàng)新機制體制，在全面評估手術安全性的基礎上勇開先河。
“最初的幾例手術，是要經(jīng)過倫理委員會、進行專家評估的。”蔣立新說，專家組成員不僅包括實施手術的專家還包括院里其他部門的專家，對患者的篩選、術前的準備等工作進行充分討論和評估。
在此基礎上，2010年，阜外醫(yī)院成為國內首批使用進口瓣膜開展TAVR手術的醫(yī)療機構。隨后在高潤霖院士的帶領下，TAVR手術完成了國產(chǎn)人工介入瓣膜的研發(fā)和第一個中國TAVR的臨床注冊試驗，目前阜外醫(yī)院已經(jīng)完成300余例TAVR手術。
“在臨床手術中，我們發(fā)現(xiàn)，正常的主動脈瓣應該由3個瓣葉組成，而中國病人由兩個瓣葉組成的比例比較大。”高潤霖說，2個瓣葉年輕時無癥狀，到四五十歲時就鈣化了，這種鈣化特別嚴重，主動脈瓣會變得非常硬。
“中國老年人的主動脈狹窄，跟西方人不完全一樣”，作為臨床醫(yī)生的高潤霖當時并沒有預料到。隨著臨床手術的越來越多，“敢于吃螃蟹”的醫(yī)生們逐漸意識到，中國二葉化瓣膜膜鈣化后更硬，西方生產(chǎn)的瓣膜有點撐不住。
“我們覺得人都一樣，沒有想到需要不同硬度的瓣膜。”高潤霖說，“一定要增加瓣膜硬度才能保證支撐力，避免瓣膜周漏，所以我們就不斷地改進，希望研發(fā)很適合我們自己特點的瓣膜。”
中國人要用適合自己的瓣膜這樣的臨床結論并沒有一開始就得到國際同行的認可。“美國、德國等熟練掌握這項技術的專家自己來做了手術之后，才認可。”高潤霖說，也因為這個瓣膜的創(chuàng)新，使得在國外一直不包括在TAVR手術范圍的二葉瓣患者，也被納入可以進行手術的范圍。
浙江大學醫(yī)學部教授王建安用數(shù)據(jù)進一步說明：“我國TAVR手術中二葉式主動脈瓣畸形的比例高達50％，遠較西方人群的3％左右高，而二葉式主動脈瓣畸形在2012年的歐洲指南中被列為TAVR手術的相對禁忌證，即使在2017年歐洲最新的指南中也作為偏向于外科換瓣手術的一個考慮因素。”
因此，突破二葉式主動脈瓣畸形TAVR手術的難題對我國顯得尤為重要。相對應地，硬度更高的瓣膜需要更精煉的手術技術，通過總結經(jīng)驗，在國際的交流中，中國臨床手術工作正在發(fā)出中國自己的聲音。
據(jù)介紹，2017年4月，經(jīng)過1000多例臨床試驗證明，由中國啟明公司生產(chǎn)的VenusA、更適合中國老年人特點的主動脈瓣介入瓣膜正式獲批上市。
越來越多的高齡患者成為TAVR技術的受益者。一位在阜外醫(yī)院完成治療的89歲高齡的患者向記者表示：“我的狀況之前很不好，通過藥物控制和良好的生活習慣，一直在等待國產(chǎn)瓣膜上市，最終完成手術。”
專病醫(yī)聯(lián)體讓手術下沉基層
“國際上已經(jīng)完成約35萬例TAVR，我國人口雖多但目前僅做了1200例左右。”高潤霖表示，盡管我國具備了開展TAVR的條件和技術力量，擁有了自己的心臟團隊和技術產(chǎn)品，但我國TAVR手術仍難以沉入基層，為更多的患者實施治療。
數(shù)據(jù)顯示，歐洲開展醫(yī)院超過500家，美國超過450家，而在我國能夠成熟開展TAVR手術的中心僅有4家。王建安此前在接受媒體采訪時表示，我國TAVR手術發(fā)展仍存在整體發(fā)展較為緩慢、發(fā)展不平衡、團隊的組建和培訓有待進一步提高等問題。
為此，國家心血管病中心、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院啟動專病醫(yī)聯(lián)體建設。吳永健表示，推進分級診療必須通過醫(yī)聯(lián)體的形式。TAVR專病醫(yī)聯(lián)體的主要任務有三，一是安全，二是規(guī)范，三是培訓，由此將TAVR技術輻射至全國各級醫(yī)院。
目前我國成型的醫(yī)聯(lián)體模式多為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，對于大病和疑難疾病，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體基于當?shù)厮胶茈y完成。吳永健表示，通過專病醫(yī)聯(lián)體的方式，能夠以醫(yī)療機構特色?？萍夹g力量為支撐，發(fā)揮國家醫(yī)學中心、國家臨床醫(yī)學研究中心及其協(xié)同網(wǎng)絡的作用，提升重大疾病救治能力。
“制定標準”是專病醫(yī)聯(lián)體的“第一步”，隨后將通過評估心臟內外科、影像科和麻醉護理科等科室的實力篩選出有能力的醫(yī)院。吳永健介紹，“好底子”的醫(yī)院將進行嚴格的培訓和考核，最終形成新的TAVR診治中心。而縣市級醫(yī)院則有著不同的分工，負責TAVR術后患者后續(xù)的康復和護理工作，發(fā)揮承接作用。
“通過心血管病質控中心+醫(yī)聯(lián)體的方式，不僅要教給醫(yī)生如何做TAVR，還要通過制定技術指標體系，收集診療關鍵環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)，評估醫(yī)生是否規(guī)范運用技術，若不規(guī)范，我們將給出改善方案和建議，最終保證患者的安全。”蔣立新說。（記者 張佳星）
來源：科技日報
