發(fā)布日期：2019-06-26
2019年6月15日，北京正式取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材5%或10%的加價政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按采購進(jìn)價收費。北京的此次改革主要是通過將服務(wù)性收入的提高來補(bǔ)償耗材收入減少的沖擊，同時通過帶量采購等模式來全面降低耗材價格。不過，正如取消藥品加成之后，公立醫(yī)院仍然通過各種手段來獲取藥品收益，僅僅取消耗材加成也不可能徹底解決以耗養(yǎng)醫(yī)的痼疾。
隨著2015年以來公立醫(yī)院全面取消藥品加成和藥占比考核兩項政策落地之后，公立醫(yī)院全面轉(zhuǎn)向以耗養(yǎng)醫(yī)。
在2013年到2017年之間，公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化包括三個方面。首先是藥品收入占比從39%下降到31%。第二是衛(wèi)生材料收入從9%上升到12%，其中又以三級公立醫(yī)院衛(wèi)生材料收入上升最為明顯，2017年已經(jīng)達(dá)到了14%。第三，公立醫(yī)院服務(wù)收入和檢查收入分別上升了2個和1個百分點。
三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院最大的差別在于衛(wèi)生材料收入占比明顯高，2017年為14%，而二級醫(yī)院和一級醫(yī)院分別只有7%和3%。且三級醫(yī)院在藥占比下降的市場環(huán)境下，衛(wèi)生耗材占比不斷攀升，這一方面提示三級醫(yī)院進(jìn)行了更多復(fù)雜的治療，一方面也提示大型醫(yī)院在藥品收入收到限制的情況下，會轉(zhuǎn)向其他更能創(chuàng)造高收入的方面，而衛(wèi)生材料就是其中一個重要方面。
從上述數(shù)據(jù)來看，大型公立醫(yī)院正在日益加大對檢查和復(fù)雜治療的發(fā)展力度，這一方面雖然受到政策的驅(qū)動，特別是為了滿足藥占比的考核來做大分母，另一方面也得益于醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的發(fā)展，將大量手術(shù)病人上送到三級醫(yī)院，加大了復(fù)雜治療和檢查的需求。
隨著藥占比考核向合理用藥這一更為精細(xì)化的考核模式轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院單純做大分母的沖動減小，但通過醫(yī)聯(lián)體來獲取病人的沖動卻日益加大。隨著醫(yī)保藥品帶量采購和DRG的試點全面展開，大型公立醫(yī)院在藥品上的收益正在日益縮減，核心的住院服務(wù)收入也將面臨下降的困境，只有通過加大床位周轉(zhuǎn)率并獲得高收益病人才能保證收入的持續(xù)增長。
因此，雖然耗材加成取消了，但參照藥品加成取消之后的趨勢，公立醫(yī)院將仍會通過多種手段來從耗材獲取收益。
在藥品加成取消之后，公立醫(yī)院仍然通過發(fā)展新型供應(yīng)鏈模式或廣泛開展藥房托管等模式繼續(xù)從藥品上獲利，但在院內(nèi)已經(jīng)很難再繼續(xù)從藥品獲得利益，需要與外部搭建特殊渠道來變現(xiàn)。隨著藥房托管在全國范圍內(nèi)的取消，公立醫(yī)院目前在藥品上的利益集中在院邊藥店，未來不排除引發(fā)監(jiān)管進(jìn)一步的加強(qiáng)，形成新一輪的貓鼠博弈。
因此，參照藥品加成取消，耗材加成取消之后，與外部搭建特殊渠道來獲取收益仍是一種較為現(xiàn)實的選擇模式。雖然多個地區(qū)組織了帶量采購，但如同藥價虛高一樣，僅靠服務(wù)方的壓價很難將產(chǎn)品價格壓低，畢竟服務(wù)方仍然高度依賴產(chǎn)品來獲取收益。
伴隨著耗材兩票制在全國多地的實施，控制終端渠道的供應(yīng)鏈的話語權(quán)將進(jìn)一步得到增強(qiáng)，這將擠壓批發(fā)商和耗材廠商的利益，迫使他們直接進(jìn)場參與到供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)中來，從而將整個鏈條最終掌握在自己手中。最終的產(chǎn)品鏈條將是直接從廠商到醫(yī)院或者只經(jīng)過一家批發(fā)商，這樣的渠道特點決定了廠商或批發(fā)商將更緊密的與醫(yī)院形成利益共同體。
行政性的政策對醫(yī)院對耗材收入的依賴性只能起到治標(biāo)的作用，核心還是要推動醫(yī)院服務(wù)性收入的提高，徹底改變其經(jīng)濟(jì)動力。當(dāng)然，組合性的精細(xì)化管理工具也非常關(guān)鍵。從國家醫(yī)保局的帶量采購直至推出醫(yī)保支付價來看，耗材醫(yī)保支付價的實施將是未來監(jiān)管的主要趨勢，供應(yīng)鏈的利潤勢必越來越薄。如果再結(jié)合DRG的推出，醫(yī)院的藥品和耗材開支將會受到很大的影響。當(dāng)監(jiān)管工具有效實施后，醫(yī)院也將被迫進(jìn)行發(fā)展模式轉(zhuǎn)型，這有利于從根本上改變目前粗放的以藥養(yǎng)醫(yī)和以耗養(yǎng)醫(yī)模式，從而提高醫(yī)院的精細(xì)化管理能力，從根本上改變醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)動力和運用模式。
總體來看，終止耗材加成只是阻斷了一種最為直接的醫(yī)院依靠產(chǎn)品獲利的模式，但各類其他模式仍將繼續(xù)蓬勃發(fā)展。只有從根本上改變醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)動力和運營模式，再加上組合監(jiān)管工具的使用，才能達(dá)到標(biāo)本兼治的目標(biāo)。
來源：村夫日記
