發(fā)布日期：2019-06-26
前言
6月11日，中國國家藥品監(jiān)督管理局（原CFDA，現(xiàn)稱NMPA）批準了美敦力公司（Medtronic Inc.）的經(jīng)導管植入式無導線起搏系統(tǒng)（Micra Transcatheter Leadless Pacemaker system）上市，有效期至2024年6月10日。
此前，Micra無導線起搏器于2015年獲得了歐盟（CE）的批準，2016年獲得了美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的認證，全球已植入20,000余例。全球臨床研究結(jié)果統(tǒng)計顯示96%的入組患者無并發(fā)癥，較傳統(tǒng)起搏療法嚴重并發(fā)癥發(fā)生率降低51%左右，且Micra的平均使用壽命超過12年。
一、革命性的進步——無導線起搏器
自1958年起搏器問世以來，植入起搏器已經(jīng)成為緩慢性心律失常的一線治療手段，救治了無數(shù)患者。多年來，隨著微電子學的發(fā)展，心臟起搏器不但不斷縮小了體積，而且其電子設備的功能不斷完善，也更加的復雜。但是在無導線起搏器誕生之前，起搏器的整體樣式和結(jié)構并未有明顯的改變。
傳統(tǒng)起搏器由于電極和囊袋的存在，面臨著一系列的并發(fā)癥（例如囊袋感染、穿刺導致的氣胸、心包填塞、導線脫位，導線斷裂，血腫，三尖瓣返流等）。另外，由于導線與脈沖發(fā)生器的金屬結(jié)構，絕大部分植入起搏器的患者不能行核磁共振顯像檢查。
因此，摒棄傳統(tǒng)起搏器的導線成為近年起搏器技術發(fā)展的熱點。在此背景下， 美敦力歷經(jīng)十年研發(fā)出了Micra無導線起搏器并最終應用于臨床實踐。
Micra無導線起搏器從外觀看僅僅只有膠囊大小，其長25.9毫米，體積1.0立方厘米，重量僅2克，體積和重量僅為傳統(tǒng)起搏器的十分之一大小。超低功耗電路設計可以支持平均大約12年電池壽命。雖然體積小，但是它幾乎具有單腔起搏器所有的功能，此外還能兼容1.5 T和3.0 T核磁共振掃描。
Micra無導線起搏器的植入也非常簡單，是一項全新的微創(chuàng)植入手術?；颊邿o需全麻，起搏器經(jīng)導管被植入右心室心尖部，起搏器近端通過栓繩與遞送系統(tǒng)連接，遠端通過四個爪形結(jié)構固定于心肌，患者術后也無切口及傳統(tǒng)起搏器所需的囊袋。大量的臨床試驗數(shù)據(jù)已經(jīng)證明了Micra無導線起搏器的安全性和有效性：與傳統(tǒng)的起搏器相比，Micra能降低48%的并發(fā)癥發(fā)生率。
據(jù)預測，迷你起搏器市場規(guī)模估計在7億美金左右。目前，這款迷你起搏器僅適用于單腔起搏的患者，而每年起搏器植入總量為100萬臺，單腔占比30%。據(jù)悉適用于多腔起搏的微型起搏器也在開發(fā)之中。
二、美敦力、圣猶達、EBR系統(tǒng)在無導線起搏器領域呈“三局鼎立”態(tài)勢
除近日被中國NMPA認證的美敦力Micra無導線起搏器外，全球市場上還活躍著兩個不同的無導線起搏器產(chǎn)品，分別來自美國圣猶達（雅培）公司和美國EBR Systems公司。
1. 圣猶達（雅培）Nanostim™無導線起搏器
2013年，美國圣猶達公司（現(xiàn)雅培子公司）宣布全資收購Nanostim公司，早在2011年，圣猶達就以投資者身份斥資1.23億美元入股了Nanostim公司，并獲得收購后者的獨家選擇權。在Nanostim的無導線起搏器獲得CE認證后，圣猶達隨即宣布了這項收購。
該款無導線起搏器長41.4mm，寬5.99mm，重2g，此類電池壽命可達9-10年，起搏模式為VVI/VVIR，主要用于心室單腔起搏，為經(jīng)皮操作，主動固定方式。其頭端電極有激素涂層，其尾端保留接口，以便對起搏器進行位置調(diào)整或拔除。在Ｘ線引導下經(jīng)股靜脈穿刺，使用可調(diào)彎遞送系統(tǒng)將起搏器植入右室。
發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》的全球臨床研究結(jié)果顯示：
Micra無導線起搏器植入成功率99.2%（入組725例患者，成功植入719例），有效性終點96%，安全性終點98.3%。不良事件發(fā)生率少于傳統(tǒng)的永久性起搏器（4.0% vs. 7.4%；P＝0.001）。住院事件（2.3% vs. 3.9%）和需進行植入后調(diào)整術的發(fā)生率（0.4% vs. 3.5%），較傳統(tǒng)起搏器明顯減少。
Nanostim無導線起搏器在初步分析的300例患者中，主要的有效性和安全性終點分別為90.0%和93.3%，植入成功率為93.4%。6個月隨訪時，SADE發(fā)生率為6.7%；心臟穿孔（1.3%）；因裝置移位重新調(diào)整（1.7%）；因起搏閾值升高重新植入（1.3%）。
2. EBR Systems的WiSE CRT System無導線起搏器系統(tǒng)
該系統(tǒng)的電極長12.7 mm，直徑為2.7 mm，頭端有5個倒鉤可被動固定于左心室心內(nèi)膜面，外有聚酯纖維套可輔助電極與內(nèi)膜的貼附。
該產(chǎn)品由EBR系統(tǒng)開發(fā)，主要適用于CRT治療中左室電極放置失敗的患者。該系統(tǒng)由三部分組成：
?、?左室起搏單元，接收超聲能量轉(zhuǎn)變?yōu)槠鸩娔埽?/p>
?、?皮下脈沖發(fā)生器，由電池、超聲發(fā)生器組成，發(fā)放超聲波；
?、?傳統(tǒng)起搏裝置。該系統(tǒng)由發(fā)生器發(fā)動超聲波，接收器將其轉(zhuǎn)換為供心臟起搏的電能。WICS™系統(tǒng)可以在檢測到右室起搏信號后3ms內(nèi)進行同步左室起搏，以起到CRT或ICD的作用。
目前多項研究已證實無導線起搏安全有效，無導線起搏器更換與取出安全可行，右心室植入多個無導線起搏器對心功能無影響。但是截止今日，所有無導線起搏器均為單心室起搏。相信隨著科學技術和新材料的發(fā)展，無導線起搏器的功能會趨于完善，應用可以更加廣闊。
總結(jié)
美敦力公司產(chǎn)品Micra無導線起搏器于2015年獲得了歐盟（CE）的批準，2016年獲得了美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的批準，并于近日（2019年6月11日）獲得了中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準，正式在中國市場上市。
美敦力Micra無導線起搏器從外觀看僅僅只有膠囊大小（長25.9毫米，體積1.0立方厘米，重量僅2克，體積和重量僅為傳統(tǒng)起搏器的十分之一）。超低功耗電路設計可以支持平均大約12年電池壽命，同時兼容1.5 T和3.0 T核磁共振掃描。全球臨床研究結(jié)果統(tǒng)計顯示96%的入組患者無并發(fā)癥，較傳統(tǒng)起搏療法嚴重并發(fā)癥發(fā)生率降低51%左右，且Micra的平均使用壽命超過12年。
目前活躍在全球無導線起搏器市場上的產(chǎn)品主要有三款，分別為：美敦力Micra無導線起搏器、圣猶達（雅培）Nanostim™無導線起搏器及EBR Systems的WiSE CRT System無導線起搏器系統(tǒng)。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示這三款無導線起搏器可以有效降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率，但均為單心室起搏，據(jù)悉適用于多腔起搏的微型起搏器正在開發(fā)之中。
來源：思宇醫(yī)械觀察
