作者：趙魯勇發(fā)布日期：2019-02-19
近年來(lái)，隨著醫(yī)療支出的大幅上漲，各國(guó)醫(yī)保部門(mén)都面臨巨大的資金和運(yùn)作壓力。為解決這一難題，大多數(shù)國(guó)家均選擇實(shí)行DRG （Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)制度，按DRG組收費(fèi)。
什么是DRG
傳統(tǒng)醫(yī)保支付模式主要著眼于醫(yī)療系統(tǒng)的“投入”，例如體外診斷、藥物治療、臨床護(hù)理等，并將這些醫(yī)療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化為各類(lèi)產(chǎn)品，按照產(chǎn)品進(jìn)行收費(fèi)。而在此框架內(nèi)，醫(yī)療系統(tǒng)的“產(chǎn)出”，例如治療手段、患者恢復(fù)狀況等很難進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定價(jià)，無(wú)法作為收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的憑據(jù)。
DRG診斷相關(guān)分組可將醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的“產(chǎn)出”進(jìn)行清晰的界定和測(cè)量，并以此作為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。具體而言，DRG體系將患者按照主要診斷、次要診斷、治療手段、病例的人口學(xué)特征、出院時(shí)的狀況等多維度，并依據(jù)臨床相似性、資源消耗相似性將患者劃分為700余個(gè)DRG組，按組收費(fèi)。在此體系中，醫(yī)療系統(tǒng)的“投入”轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，無(wú)須支付方控制。換言之，DRG是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種付費(fèi)制度。
DRG分組流程之所以科學(xué)，是因?yàn)槠浼壤昧伺R床經(jīng)驗(yàn)，又參考了實(shí)際費(fèi)用支出的統(tǒng)計(jì)分析。而各國(guó)及地區(qū)根據(jù)自身情況，在具體的分類(lèi)上存在一些細(xì)節(jié)差異。例如，美國(guó)一共分出了25組疾病大類(lèi)（MDC, Main disease category）、757組DRG；中國(guó)則分出了26組疾病MDC，由于各地區(qū)采用的具體DRG不同，數(shù)量集中于758組～783組。
DRG的應(yīng)用與成效
美國(guó)的實(shí)踐證明，DRG的實(shí)施使美國(guó)Medicare管理效率大大提升，很好地控制了成本。數(shù)據(jù)顯示，自DRG實(shí)施以來(lái)，美國(guó)Medicare平均住院天數(shù)逐步下降，從1983年的10.4天下降到1990年的8.7天，再下降到1995年的6.7天。正是如此卓越的成效才引發(fā)了DRG在全球的迅速推廣。
在我國(guó)試點(diǎn)DRG之前，已有40多個(gè)國(guó)家及地區(qū)采納了DRG系統(tǒng)。但由于國(guó)情不同，各國(guó)采用的方式不一，大致可以分成下列幾類(lèi)：一類(lèi)是以美國(guó)模式為藍(lán)本，研制和應(yīng)用自己的DRG版本，如英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、匈牙利、澳大利亞等；一類(lèi)是直接引用美國(guó)DRG版本，如愛(ài)爾蘭、挪威、瑞典、葡萄牙等；還有一類(lèi)是在進(jìn)行按天計(jì)費(fèi)制度的同時(shí)，應(yīng)用DRG進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理和調(diào)整，如新加坡等。
DRG的實(shí)施使藥品和醫(yī)療器械耗材從醫(yī)院的利潤(rùn)中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?，從收入?lái)源轉(zhuǎn)變?yōu)榭刭M(fèi)目標(biāo)。據(jù)相關(guān)研究表明，醫(yī)療耗材支出的增長(zhǎng)幅度高于醫(yī)院收入的增長(zhǎng)，這將導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)耗材的控費(fèi)更為緊迫。以圖1為例，可收費(fèi)的醫(yī)療耗材的支出，如心血管介入類(lèi)等占比一直在增加，而不可收費(fèi)的醫(yī)療耗材，如部分手術(shù)材料、消毒供應(yīng)類(lèi)耗材的采購(gòu)金額占比則呈明顯下降趨勢(shì)。
雖然DRG政策制定的初衷是控制成本，但在其應(yīng)用過(guò)程中，決策者發(fā)現(xiàn)此體系在醫(yī)院整體管理中也可發(fā)揮巨大作用。例如，可以利用DRG系統(tǒng)中的重要參數(shù)CMI （Case Mix Index，即平均治療病例的復(fù)雜程度）來(lái)對(duì)各個(gè)科室的臨床質(zhì)量綜合表現(xiàn)進(jìn)行橫向比較。CMI病例組合指數(shù)，反映醫(yī)療質(zhì)量綜合平均水平，代表了平均到每例病例的技術(shù)難度或治療水平。比如，某醫(yī)院骨科的CMI最高，說(shuō)明該科室的綜合醫(yī)療水平最強(qiáng)。若想提升科室的CMI排名，就要多收治難度高的病種病例。
另外，DRG系統(tǒng)中的參數(shù)還可以用來(lái)橫向比較各個(gè)醫(yī)院的臨床治療綜合水平。如表1所示，北京協(xié)和醫(yī)院CMI和總DRG組數(shù)（即病例構(gòu)成的寬度）均在所有參比醫(yī)院中處于領(lǐng)先地位，但在綜合參考費(fèi)用和時(shí)間消耗因素上落后，綜合排名位列第二。DRG相關(guān)指標(biāo)能將以前難以量化的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)變?yōu)榭闪炕闹笜?biāo)，使醫(yī)院和科室的雙橫向比較成為可能。而且醫(yī)院和科室之間科學(xué)量化的比較，能使優(yōu)勢(shì)醫(yī)院和科室更透明，這將促進(jìn)醫(yī)院科室之間對(duì)高新技術(shù)引進(jìn)和應(yīng)用的競(jìng)爭(zhēng)。
醫(yī)療器械企業(yè)應(yīng)對(duì)思考
DRG收付費(fèi)方式改革是深化醫(yī)改、促進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)最重要、最有效的抓手。DRG將是中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的新常態(tài)，會(huì)進(jìn)一步調(diào)整、演進(jìn)并得到推廣。正確理解DRG對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的影響，才能實(shí)行積極的應(yīng)對(duì)戰(zhàn)略。醫(yī)療器械企業(yè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持價(jià)值醫(yī)療作為應(yīng)對(duì)戰(zhàn)略，變技術(shù)優(yōu)勢(shì)為成本優(yōu)勢(shì)，不應(yīng)該滿足于技術(shù)優(yōu)勢(shì)的單一指標(biāo)，而應(yīng)是投資獲取成本效益優(yōu)勢(shì)的證據(jù)，進(jìn)行升維競(jìng)爭(zhēng)。
具體到應(yīng)對(duì)策略，DRG制度的執(zhí)行將對(duì)不同生命周期階段的產(chǎn)品產(chǎn)生不同的影響，因而也需要有不同的應(yīng)對(duì)策略。
對(duì)于顯著差異化產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，例如PICC （經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管）、射頻消融導(dǎo)管等，其本身處于上升期，高溢價(jià)能維持較長(zhǎng)的時(shí)間，且國(guó)產(chǎn)替代率很低。此類(lèi)產(chǎn)品應(yīng)采取同步開(kāi)發(fā)基于質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)學(xué)的價(jià)值主張，并加速產(chǎn)品滲透的策略。Abiomed公司的介入微型血泵就是一個(gè)典型例子。Abiomed公司的Impella導(dǎo)管幾乎無(wú)同類(lèi)競(jìng)爭(zhēng)，但是Abiomed公司在觀察產(chǎn)品市場(chǎng)表現(xiàn)的同時(shí)，同樣在積極投資以獲取衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值證據(jù)。例如，使用Impella導(dǎo)管，患者的90天再入院比例可下降52%，平均住院天數(shù)亦可下降近2天。
對(duì)于處于成熟期的差異化產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，如高通量透析器、冠脈支架等，其溢價(jià)越來(lái)越難以維持，國(guó)產(chǎn)替代較高，所以應(yīng)該提前布局，升維競(jìng)爭(zhēng)，投資獲取經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)和價(jià)值主張。此外，銷(xiāo)售團(tuán)隊(duì)需要掌握包含經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值理念的銷(xiāo)售技巧，并以可量化的價(jià)值主張制定價(jià)格。
對(duì)于微小差異化產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，如低通量透析器、清洗消毒產(chǎn)品等，其目前處于成熟期晚期或下降期，國(guó)產(chǎn)替代率很高，因此很難維持溢價(jià)，所以該類(lèi)產(chǎn)品企業(yè)應(yīng)以小投入來(lái)獲取經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值主張，并以可量化的價(jià)值主張制定價(jià)格，采用精益銷(xiāo)售模式。（作者單位：IQVIA艾昆緯）
來(lái)源：中國(guó)醫(yī)藥報(bào)
