作者：趙魯勇發(fā)布日期：2019-02-19
近年來，隨著醫(yī)療支出的大幅上漲，各國醫(yī)保部門都面臨巨大的資金和運作壓力。為解決這一難題，大多數(shù)國家均選擇實行DRG （Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）付費制度，按DRG組收費。
什么是DRG
傳統(tǒng)醫(yī)保支付模式主要著眼于醫(yī)療系統(tǒng)的“投入”，例如體外診斷、藥物治療、臨床護理等，并將這些醫(yī)療項目標準化為各類產(chǎn)品，按照產(chǎn)品進行收費。而在此框架內(nèi)，醫(yī)療系統(tǒng)的“產(chǎn)出”，例如治療手段、患者恢復(fù)狀況等很難進行標準化定價，無法作為收費標準的憑據(jù)。
DRG診斷相關(guān)分組可將醫(yī)療服務(wù)標準化，對醫(yī)療領(lǐng)域的“產(chǎn)出”進行清晰的界定和測量，并以此作為付費標準。具體而言，DRG體系將患者按照主要診斷、次要診斷、治療手段、病例的人口學(xué)特征、出院時的狀況等多維度，并依據(jù)臨床相似性、資源消耗相似性將患者劃分為700余個DRG組，按組收費。在此體系中，醫(yī)療系統(tǒng)的“投入”轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，無須支付方控制。換言之，DRG是醫(yī)療保險機構(gòu)就病種付費標準與醫(yī)院達成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險的患者時，醫(yī)療保險機構(gòu)就該病種的預(yù)付費標準向醫(yī)院支付費用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種付費制度。
DRG分組流程之所以科學(xué)，是因為其既利用了臨床經(jīng)驗，又參考了實際費用支出的統(tǒng)計分析。而各國及地區(qū)根據(jù)自身情況，在具體的分類上存在一些細節(jié)差異。例如，美國一共分出了25組疾病大類（MDC, Main disease category）、757組DRG；中國則分出了26組疾病MDC，由于各地區(qū)采用的具體DRG不同，數(shù)量集中于758組～783組。
DRG的應(yīng)用與成效
美國的實踐證明，DRG的實施使美國Medicare管理效率大大提升，很好地控制了成本。數(shù)據(jù)顯示，自DRG實施以來，美國Medicare平均住院天數(shù)逐步下降，從1983年的10.4天下降到1990年的8.7天，再下降到1995年的6.7天。正是如此卓越的成效才引發(fā)了DRG在全球的迅速推廣。
在我國試點DRG之前，已有40多個國家及地區(qū)采納了DRG系統(tǒng)。但由于國情不同，各國采用的方式不一，大致可以分成下列幾類：一類是以美國模式為藍本，研制和應(yīng)用自己的DRG版本，如英國、法國、德國、匈牙利、澳大利亞等；一類是直接引用美國DRG版本，如愛爾蘭、挪威、瑞典、葡萄牙等；還有一類是在進行按天計費制度的同時，應(yīng)用DRG進行風(fēng)險管理和調(diào)整，如新加坡等。
DRG的實施使藥品和醫(yī)療器械耗材從醫(yī)院的利潤中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?，從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)榭刭M目標。據(jù)相關(guān)研究表明，醫(yī)療耗材支出的增長幅度高于醫(yī)院收入的增長，這將導(dǎo)致醫(yī)院對耗材的控費更為緊迫。以圖1為例，可收費的醫(yī)療耗材的支出，如心血管介入類等占比一直在增加，而不可收費的醫(yī)療耗材，如部分手術(shù)材料、消毒供應(yīng)類耗材的采購金額占比則呈明顯下降趨勢。
雖然DRG政策制定的初衷是控制成本，但在其應(yīng)用過程中，決策者發(fā)現(xiàn)此體系在醫(yī)院整體管理中也可發(fā)揮巨大作用。例如，可以利用DRG系統(tǒng)中的重要參數(shù)CMI （Case Mix Index，即平均治療病例的復(fù)雜程度）來對各個科室的臨床質(zhì)量綜合表現(xiàn)進行橫向比較。CMI病例組合指數(shù)，反映醫(yī)療質(zhì)量綜合平均水平，代表了平均到每例病例的技術(shù)難度或治療水平。比如，某醫(yī)院骨科的CMI最高，說明該科室的綜合醫(yī)療水平最強。若想提升科室的CMI排名，就要多收治難度高的病種病例。
另外，DRG系統(tǒng)中的參數(shù)還可以用來橫向比較各個醫(yī)院的臨床治療綜合水平。如表1所示，北京協(xié)和醫(yī)院CMI和總DRG組數(shù)（即病例構(gòu)成的寬度）均在所有參比醫(yī)院中處于領(lǐng)先地位，但在綜合參考費用和時間消耗因素上落后，綜合排名位列第二。DRG相關(guān)指標能將以前難以量化的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)變?yōu)榭闪炕闹笜耍贯t(yī)院和科室的雙橫向比較成為可能。而且醫(yī)院和科室之間科學(xué)量化的比較，能使優(yōu)勢醫(yī)院和科室更透明，這將促進醫(yī)院科室之間對高新技術(shù)引進和應(yīng)用的競爭。
醫(yī)療器械企業(yè)應(yīng)對思考
DRG收付費方式改革是深化醫(yī)改、促進“三醫(yī)”聯(lián)動最重要、最有效的抓手。DRG將是中國醫(yī)藥市場的新常態(tài)，會進一步調(diào)整、演進并得到推廣。正確理解DRG對醫(yī)療市場的影響，才能實行積極的應(yīng)對戰(zhàn)略。醫(yī)療器械企業(yè)應(yīng)當(dāng)堅持價值醫(yī)療作為應(yīng)對戰(zhàn)略，變技術(shù)優(yōu)勢為成本優(yōu)勢，不應(yīng)該滿足于技術(shù)優(yōu)勢的單一指標，而應(yīng)是投資獲取成本效益優(yōu)勢的證據(jù)，進行升維競爭。
具體到應(yīng)對策略，DRG制度的執(zhí)行將對不同生命周期階段的產(chǎn)品產(chǎn)生不同的影響，因而也需要有不同的應(yīng)對策略。
對于顯著差異化產(chǎn)品來說，例如PICC （經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管）、射頻消融導(dǎo)管等，其本身處于上升期，高溢價能維持較長的時間，且國產(chǎn)替代率很低。此類產(chǎn)品應(yīng)采取同步開發(fā)基于質(zhì)量和經(jīng)濟學(xué)的價值主張，并加速產(chǎn)品滲透的策略。Abiomed公司的介入微型血泵就是一個典型例子。Abiomed公司的Impella導(dǎo)管幾乎無同類競爭，但是Abiomed公司在觀察產(chǎn)品市場表現(xiàn)的同時，同樣在積極投資以獲取衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值證據(jù)。例如，使用Impella導(dǎo)管，患者的90天再入院比例可下降52%，平均住院天數(shù)亦可下降近2天。
對于處于成熟期的差異化產(chǎn)品來說，如高通量透析器、冠脈支架等，其溢價越來越難以維持，國產(chǎn)替代較高，所以應(yīng)該提前布局，升維競爭，投資獲取經(jīng)濟學(xué)證據(jù)和價值主張。此外，銷售團隊需要掌握包含經(jīng)濟學(xué)價值理念的銷售技巧，并以可量化的價值主張制定價格。
對于微小差異化產(chǎn)品來說，如低通量透析器、清洗消毒產(chǎn)品等，其目前處于成熟期晚期或下降期，國產(chǎn)替代率很高，因此很難維持溢價，所以該類產(chǎn)品企業(yè)應(yīng)以小投入來獲取經(jīng)濟學(xué)價值主張，并以可量化的價值主張制定價格，采用精益銷售模式。（作者單位：IQVIA艾昆緯）
來源：中國醫(yī)藥報
