正中神經(jīng)的掌皮支（PCBMN）在前臂遠(yuǎn)端正中神經(jīng)（MN）進(jìn)入腕管之前從正中神經(jīng)分出，PCBMN 在腕部屈肌支持帶表面穿過(guò)，并發(fā)出分支支配的腕部、大魚際處的感覺(jué)。在腕管遠(yuǎn)端，正中神經(jīng)有三個(gè)分支，分別支配掌橫紋遠(yuǎn)端橈側(cè)三個(gè)半手指的感覺(jué)（圖 1A）。PCBMN 損傷常見(jiàn)于腕管綜合征術(shù)后。除去此醫(yī)源性損傷，PCBMN 損傷相當(dāng)罕見(jiàn)。
圖 1A PCBMN 和 MN 腕管遠(yuǎn)端三個(gè)分支感覺(jué)支配區(qū)域
來(lái)自意大利 Pederzoli 醫(yī)院的 Zanette 等在 American journal of physical medicine & rehabilitation2016 年 7 月的期刊上報(bào)道了一例 PCBMN 損傷。 患者男性，60 歲，左手腕部玻璃切割傷后掌部感覺(jué)減退 / 異常伴疼痛。感覺(jué)異常區(qū)域見(jiàn)圖 1B，左手腕部 Tinel 征（+）。
圖 1B 患者感覺(jué)異常區(qū)域
神經(jīng)傳導(dǎo)（NCS）檢查顯示，左 PCBMN 順向感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）缺失，余正中神經(jīng)分支的感覺(jué)神經(jīng)電位檢查均正常（圖 1C）。左魚際復(fù)合肌肉動(dòng)作電位和左手的中間神經(jīng)支配的肌肉針肌電圖結(jié)果均正常。
圖 1C 左 PCBMN 順向感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）缺失，余正中神經(jīng)分支的感覺(jué)神經(jīng)電位檢查均正常。
由于感覺(jué)損害超出了掌皮質(zhì)的分布范圍，故進(jìn)行了超聲檢查。神經(jīng)超聲顯示，左側(cè) PCBMN 橫截面積增大，提示局部神經(jīng)瘤（圖 2A）。另外在 PCBMN 神經(jīng)主干遠(yuǎn)端，腕部可見(jiàn) MN 的束狀損害（圖 2B）。第二次體格檢查也在上述兩個(gè)部位出現(xiàn)了 Tinel 征。手術(shù)探查證實(shí)了腕管遠(yuǎn)端束狀的 MN 病變。
圖 2A 左側(cè)和右側(cè)正中神經(jīng)及其掌皮質(zhì)超聲檢查；圖 2B 左側(cè)正中神經(jīng)短軸、長(zhǎng)軸切面超聲檢查
上述病例是一個(gè)左側(cè)不典型 PCBMN 損傷導(dǎo)致神經(jīng)瘤的病例，可得出兩點(diǎn)提示：一是神經(jīng)超聲在外周神經(jīng)的應(yīng)用價(jià)值，二是需重視正中神經(jīng)感覺(jué)纖維束的分布特點(diǎn)。
該患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查提示 PCBMN 損傷，但是全面檢查發(fā)現(xiàn)其感覺(jué)異常區(qū)域超出了 PCBMN 支配的范圍（圖 1B），因此采用神經(jīng)超聲進(jìn)一步評(píng)估，尋找可能的多處損害部位。該病例同時(shí)評(píng)估了 PCBMN 和腕管遠(yuǎn)端 MN 部分，PCBMN 是原發(fā)的切割傷，腕管遠(yuǎn)端 MN 部分可能有繼發(fā)于外傷的損害。 「雙重壓榨效應(yīng)（double crush）」可能是本病例的發(fā)病機(jī)制，即近端神經(jīng)受到卡壓后出現(xiàn)的遠(yuǎn)端神經(jīng)繼發(fā)性改變。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腕管遠(yuǎn)端束狀的 MN 病變，證實(shí)了這一推測(cè)。同時(shí)第二次體檢出現(xiàn)的兩處 Tinel 征也支持這一推測(cè)。神經(jīng)超聲檢查排除了 PCBMN 的解剖變異，并且發(fā)現(xiàn)了 PCBMN 和腕管遠(yuǎn)端 MN 兩處病變。
該病例報(bào)道提示，電生理檢查和神經(jīng)超聲相互補(bǔ)充可以提高外周神經(jīng)損害診斷的準(zhǔn)確性。
來(lái)源：丁香園
