借鑒國際經(jīng)驗集中帶量采購
目前，對臨床使用量較大、采購金額較高的基本藥物和非專利藥品，我國實行的是以省為單位的藥品集中采購辦法。國家組織的集中采購與現(xiàn)行政策有何不同？
國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬說，國家這次組織的集中采購主要是以完善帶量采購方法換取更優(yōu)惠的價格。帶量采購是在集中采購的基礎上提出的，指的是在藥品集中采購過程中開展招投標或談判議價時，要明確采購數(shù)量，讓企業(yè)針對具體的藥品數(shù)量報價。這種明確采購量的采購方法被稱為帶量采購，也是 我國多年來藥品采購一直爭取達到的目標。
帶量采購有三大優(yōu)勢：一是帶量采購有確定的商品數(shù)量要求，買賣雙方可以針對交易細節(jié)開展談判。與不帶量的集中采購相比，帶量可以給藥品企業(yè)明確的銷售承諾和預期，方便企業(yè)安排生產(chǎn)和銷售，控制成本，從而可以給出更優(yōu)惠的價格，讓患者獲得更多收益；二是可減少藥品購銷過程中的灰色空間。帶量的同時意味著該批量藥品供應企業(yè)的確定性，并且確保采購結果落實。目前實行的藥品集中采購在招投標階段缺乏明確的用量要求，中標并不意味著有銷量，醫(yī)院仍然具有自主選擇權。因此企業(yè)要“二次公關”、醫(yī)院可以“二次議價”，中標結果形同虛設。實施帶量采購則意味著通過招投標可以直接簽署購銷合同，實現(xiàn)招采合一，消除灰色空間，因此意義重大；三是有助于推動藥品采購流程的完善。藥品招投標中，評標專家主體是醫(yī)生。在存在“二次議價”空間時，為尋求醫(yī)院補償?shù)挠行?，存在主觀上預留價格空間以備再議的動機。消除“二次議價”空間，可以反過來規(guī)范評標專家的行為，促進評標過程的規(guī)范化。
中國研究型醫(yī)院學會專家魏子檸指出，帶量采購是國際通行做法，在一些國家和地區(qū)是醫(yī)療機構藥品采購的常用方法。實踐證明，采購組織越集中，交易成本節(jié)約越明顯，帶量采購降價效果越明顯。這一做法，在我國的香港地區(qū)也已經(jīng)運用多年。目前在我國大陸處于起步階段。2015年以來，我國有些地區(qū)進行了有益嘗試。
11月15日，經(jīng)國家醫(yī)保局同意，《4+7城市藥品集中采購文件》（下稱“4+7”文件）在上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)正式發(fā)布。按照文件公布的各地采購量，是“4+7”地區(qū)根據(jù)2017年同品種采購量，按照60%—70%的比例核算而定的。魏子檸認為，承諾用量對企業(yè)來說是一個巨大的誘惑，有利于提升藥品質量，提高行業(yè)集中度，降低百姓用藥負擔。
百姓有望用上價優(yōu)質優(yōu)藥品
以往的藥品招標制度被廣為詬病，其根源就在于只招不采、中標不帶量，藥價虛高空間難以有效壓縮，對破除以藥補醫(yī)機制作用不大。專家認為，實行帶量采購，并以國家為單位進行集中采購，將加大議價能力，封堵藥品流通灰色空間，使藥價回到合理區(qū)間，老百姓有望用上價優(yōu)質優(yōu)的藥品。
傅鴻鵬說：“原來我們用藥只有兩種選擇，不是國產(chǎn)藥普通仿制藥就是進口原研藥。如今，隨著制藥行業(yè)的發(fā)展，以及國家藥品一致性評價制度的推行，國產(chǎn)藥質量逐步提高，甚至有一些能替代進口藥品。帶量采購有利于價低質優(yōu)藥品的推廣使用，帶動國內(nèi)制藥業(yè)創(chuàng)新、有序地發(fā)展。”
“多年來，藥品集中招標采購制度依然是我國藥品流通體制的一個基本制度。從市場經(jīng)濟和長遠發(fā)展看，必須引入市場機制的作用。帶量采購談判價格主要受采購量的影響，采購量越多，價格越低。既可以讓患者用上質量好、價格低的好藥，也可以讓企業(yè)盡快收回成本、見到經(jīng)濟效益，帶動行業(yè)優(yōu)勝劣汰，更健康地發(fā)展。”魏子檸說，尤其是對研發(fā)能力強、經(jīng)營管理規(guī)范、藥品質量高的企業(yè)更加有利。目前，我國醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)存在中小企業(yè)多、仿制藥企業(yè)多、銷售金額少、行業(yè)集中度低等現(xiàn)狀，帶量采購對促進企業(yè)轉型升級、加強藥品供給側結構改革、提高行業(yè)集中度是“關鍵一招”。
那么如何保障藥品質量不會因為降價而受到影響？魏子檸分析，帶量采購本身是一種市場行為。我國的帶量采購不會、也不可能以犧牲藥品質量作為前提和代價。據(jù)初步了解，國內(nèi)藥品的生產(chǎn)成本約占實際售價的10%—20%，甚至更低。很多藥品出廠價與招標價差距巨大。三明市在醫(yī)改過程中進行的藥品招標采購辦法，藥價降價幅度最大的達到96%，最低的也接近70%，充分證明了這一點。
“有企業(yè)表示，從長遠來看，帶量采購促進行業(yè)回歸產(chǎn)品的質量、技術、市場競爭度等良性發(fā)展軌道，對于原料藥制劑一體化的企業(yè)會有積極作用。”魏子檸說。
“4+7”文件提出的申報條件，明確必須是通過仿制藥質量和療效一致性評價的品種。這相對于以往需要區(qū)分質量層次來區(qū)別仿制藥質量的做法來說，藥品的質量水平大大提高，甚至可以在投標中以更低價格替代價格高的原研藥，有利于百姓用上價低質優(yōu)的藥品。
“三醫(yī)”聯(lián)動促改革落實
如何將國家組織的集中帶量采購落到實處？專家認為，需要“三醫(yī)”聯(lián)動，同步配套醫(yī)療機構補償機制改革、醫(yī)保支付方式改革、藥品流通體制改革，并鼓勵藥品創(chuàng)新發(fā)展，不斷提升藥品質量，推動合理藥價形成。
帶量采購堵住了“二次議價”、回扣空間，明確承諾的市場用量將是競爭性的，將深刻觸及“以藥補醫(yī)”機制，其影響遠大于取消藥品加成，直接觸動藥企和醫(yī)療機構的利益。目前，全國所有公立醫(yī)院已取消了藥品加成，政府補助須跟上，醫(yī)療服務價格也須調整到位?？茖W補償機制的建立直接影響到帶量采購的落實。從以往的實踐來看，集中采購的管理能力、運行環(huán)節(jié)還需不斷提升，降低成本，提高效率。采購過程中資金鏈條有待理順，回款難問題有待解決。
此外，藥品集中采購是藥價形成的一環(huán)。藥品價格改革涉及醫(yī)保基金、醫(yī)藥企業(yè)、患者、醫(yī)療機構、醫(yī)生等各方利益的深刻調整，屬于深層次體制機制問題，需要綜合推動，才能形成合理藥價。比如醫(yī)保支付方式需改革，探索按病種付費、病組付費等方式，以支付方式改革推動合理補償機制，倒逼合理藥價；利用信息化公開藥價信息以及用藥、采購信息，更好地監(jiān)管藥品使用、醫(yī)?；ㄙM等。
（人民日報中央廚房·健康37℃工作室 李紅梅）