一聽(tīng)到「hualiao」（不管是「化療」，還是「話療」），普通民眾腦海中都會(huì)浮現(xiàn)對(duì)化療刻板、陳舊的認(rèn)識(shí)，比如頭發(fā)掉光、嘔吐、乏力，甚至死亡等等副作用。當(dāng)然，化療的這些負(fù)面效果不僅僅是體現(xiàn)在患者的臨床表現(xiàn)上，臨床醫(yī)生也越來(lái)越關(guān)注化療對(duì)患者的傷害。越來(lái)越多的研究表明，全身化療存在較大風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí){到患者的生命，現(xiàn)在是時(shí)候想辦法解決這一歷史問(wèn)題了。
上個(gè)月末，一群英國(guó)科學(xué)家利用英格蘭公共衛(wèi)生部門掌握的全國(guó)乳腺癌和肺癌化療數(shù)據(jù)，全面的分析了患者在接受化療后的30天死亡率。這是有史以來(lái)，第一次利用全國(guó)數(shù)據(jù)分析癌癥化療后的生存狀況。通過(guò)這些數(shù)據(jù)，研究人員分析了年齡、健康狀況等因素，對(duì)化療結(jié)果的影響。為英國(guó)患者的化療提供了一條可靠的化療「基線」。他們的這一研究成果最終刊登在《柳葉刀腫瘤》(1)上。
在提倡「精準(zhǔn)醫(yī)療」的今天，僅僅依賴粗線條的「基線」，醫(yī)生往往也很難做臨床治療決策。醫(yī)生顯然還需要更多的數(shù)據(jù)，才能做出準(zhǔn)確的判斷和決策。近年來(lái)，基因測(cè)序成本的不斷降低，越來(lái)越多的癌癥患者開(kāi)始嘗試接受基因檢測(cè)作為癌癥診斷的輔助手段。隨著基因檢測(cè)數(shù)據(jù)的不斷積累，基因檢測(cè)結(jié)果在癌癥治療決策中的作用逐漸顯現(xiàn)。
化療，還是不化療？
有一些早期乳腺癌患者，即使完成了手術(shù)治療，但是傳統(tǒng)的臨床檢測(cè)仍舊會(huì)提示患者處于復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。對(duì)于這些患者而言，醫(yī)生一般會(huì)安排進(jìn)一步的化療。雖然醫(yī)生知道這對(duì)于部分患者而言是多余的，但是出于謹(jǐn)慎起見(jiàn)，醫(yī)生還是會(huì)給患者安排化療，因?yàn)獒t(yī)生沒(méi)辦法區(qū)分這些「高風(fēng)險(xiǎn)」患者，哪些是真高，哪些是假高。8月25日刊登在《新英格蘭雜志》(2)上的一篇研究論文， 給醫(yī)生提供了一種判斷「做，還是不做」的可靠方法。這個(gè)方法有可能在一定的程度上解決患者過(guò)度治療的問(wèn)題。
Fatima Cardoso博士等對(duì)近7000位早期乳腺癌患者的70個(gè)乳腺癌相關(guān)基因進(jìn)行了檢測(cè)。他們發(fā)現(xiàn)有1550名表現(xiàn)出臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)高的患者，基因檢測(cè)結(jié)果卻顯示惡化風(fēng)險(xiǎn)低。他們隨機(jī)將這些患者分成兩組，一組接受輔助性化療，另一組不化療。
葡萄牙里斯本Champalimaud臨床中心乳腺外科主任、晚期乳腺癌國(guó)際共識(shí)會(huì)議主席Fatima Cardoso博士
經(jīng)過(guò)5年的隨訪，Cardoso博士等發(fā)現(xiàn)，在不接受化療患者小組中，有94.7%患者病情沒(méi)有出現(xiàn)惡化；而接受化療的小組中，病情沒(méi)有惡化的患者也只有96.2%，僅僅比不接受化療小組高了1.5%；顯然，二者之間并沒(méi)有顯著差異。在病情沒(méi)有出現(xiàn)惡化的所有患者里，接受化療和不接受化療的患者，5年存活率也沒(méi)有差別。因此，研究人員認(rèn)為，通過(guò)基因檢測(cè)可以鑒別不需要接受化療的高臨床風(fēng)險(xiǎn)早期乳腺癌患者，可以在很多情況下幫助患者避免不必要的化療。
在本研究中，Cardoso博士使用的MammaPrint基因檢測(cè)是由Agendia生產(chǎn)的。這個(gè)早期乳腺癌基因檢測(cè)試劑盒在2007年就獲得了FDA的批準(zhǔn)，雖然檢測(cè)價(jià)格高達(dá)4200美元，但是它的確可以有效的幫助一些患者避免不必要的化療傷害，并且這部分費(fèi)用已經(jīng)被醫(yī)保覆蓋。
MammaPrint基因檢測(cè)試劑盒MammaPrint基因檢測(cè)試劑盒
Cardoso博士證明MammaPrint基因檢測(cè)可以用于判斷臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)高的早期乳腺癌患者是不是需要化療。那么如果患者需要化療，究竟該如何化療呢，會(huì)響應(yīng)哪種治療方案呢？
早期基因檢測(cè)可以指導(dǎo)放化療方案選擇
隨著治療癌癥的新藥物和技術(shù)不斷涌現(xiàn)，醫(yī)生的選擇越來(lái)越多，究竟哪一種治療方案才是最適合當(dāng)下患者的？成為醫(yī)生面臨的最大問(wèn)題之一。來(lái)自加州大學(xué)伯克利分校的Gary H. Karpen團(tuán)隊(duì)，正嘗試給醫(yī)生提供一個(gè)解決問(wèn)題的方法。Karpen團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)出一個(gè)CES打分系統(tǒng)，通過(guò)基因檢測(cè)結(jié)果，可以評(píng)判癌癥的惡劣程度，以及患者對(duì)哪種藥物更敏感。Karpen團(tuán)隊(duì)的這一重要研究成果，8月31日刊登在《自然通訊》(3)上。
Gary H. Karpen博士Gary H. Karpen博士
在不同類型的癌癥組織中，基因的表達(dá)狀況也是不一樣的。Karpen團(tuán)隊(duì)通過(guò)分析總結(jié)出14個(gè)在多種類型癌癥高表達(dá)的基因。然后通過(guò)基因的高表達(dá)情況，計(jì)算出每個(gè)患者的得分，得分越高，患者的預(yù)后越差。同時(shí)他們?cè)谒幬镅芯恐邪l(fā)現(xiàn)，癌細(xì)胞CES得分與藥物的敏感性有關(guān)。例如，癌細(xì)胞的CES得分越高，它們對(duì)伊立替康和拓?fù)涮婵颠@兩種拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑更敏感。這對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是一個(gè)非常關(guān)鍵的信息。因此，Karpen團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，這一發(fā)現(xiàn)不僅可以用于預(yù)測(cè)患者癌癥的進(jìn)展情況；更重要的是，它有可能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)患者對(duì)一些特定藥物的敏感性。當(dāng)然，這對(duì)于Karpen團(tuán)隊(duì)而言，還僅僅是個(gè)開(kāi)始，他們還在尋找更多基因與疾病和藥物反應(yīng)之間的相關(guān)性。
阿普伽新生兒評(píng)分表
通過(guò)基因標(biāo)志物組合判斷患者病情的發(fā)展趨勢(shì)，和患者對(duì)藥物的敏感性，讓我想起了阿圖·葛文德在《醫(yī)生的精進(jìn)》中介紹的「阿普伽新生兒評(píng)分表」。
「20世紀(jì)30年代的美國(guó)，每30個(gè)新生兒當(dāng)中就有1個(gè)在出生時(shí)死亡。這個(gè)數(shù)字100多年來(lái)幾乎沒(méi)有啥變化，人們一直不知道如何改善這種情況。后來(lái)，一個(gè)名叫維珍尼亞·阿普伽（Virginia Apgar）的紐約醫(yī)生想到了一個(gè)辦法。她的辦法雖然簡(jiǎn)單得令人難以置信，但是這種方法卻徹底改革了醫(yī)院接生和新生兒護(hù)理的工作狀態(tài)?！?/p>
Virginia Apgar
阿普伽「采取了一種不那么直接但最終更有效的方法。她設(shè)計(jì)了一個(gè)評(píng)分表。護(hù)理人員根據(jù)0~10的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新生兒的狀況進(jìn)行評(píng)估。例如，嬰兒渾身呈粉紅色可以打2分，有啼哭可以得2分，進(jìn)食良好可以得2分，呼吸有力得2分，四肢都能移動(dòng)得2分，心率超過(guò)100得2分。10分表示新生兒出生時(shí)狀況最佳，4分或以下代表嬰兒不健全，體質(zhì)虛弱?！?/p>
「這個(gè)評(píng)分表發(fā)表于1953年，帶來(lái)了革命性的影響。原本在臨床上，新生兒的狀況是一種難以確定、全憑印象判斷的抽象概念，這個(gè)評(píng)分表將其轉(zhuǎn)化為人們可以收集和比較的數(shù)字。后來(lái)，在世界各地，幾乎所有在醫(yī)院出生的嬰兒都要使用阿普伽評(píng)分表來(lái)評(píng)估，出生后1分鐘和出生后5分鐘分別記錄一次。很快，人們就發(fā)現(xiàn)，就算嬰兒出生后1分鐘的評(píng)分很糟糕，通過(guò)輸氧和保暖措施，他們往往都能被救活，5分鐘后評(píng)分的結(jié)果也都很好。在今天的美國(guó)，500個(gè)足月出生的嬰兒當(dāng)中只有1個(gè)死亡，倘若按照20世紀(jì)30年代的死亡率，去年會(huì)有16萬(wàn)新生兒死亡（實(shí)際數(shù)字只有其1/8）?！?/p>
我認(rèn)為，現(xiàn)在基因檢測(cè)在癌癥診療中的應(yīng)用，就類似于「阿普伽新生兒評(píng)分表」在新生兒護(hù)理中的作用。通過(guò)不斷的探索分析，在基因生物標(biāo)志物組合與疾病之間建立相關(guān)性，然后通過(guò)這種相關(guān)性分析，預(yù)測(cè)疾病的走勢(shì)，或者藥物的效果。目前看來(lái)，這種相關(guān)性分析的可行性，正在逐漸得到確立。
隨著基因數(shù)據(jù)的積累，我們可以在基因和疾病之間建立越來(lái)越多的相關(guān)性，這種相關(guān)性終將革新癌癥的治療流程和方式?，F(xiàn)在僅僅是個(gè)開(kāi)始，更多更好的應(yīng)用在不遠(yuǎn)的將來(lái)必然會(huì)發(fā)生。
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