發(fā)布日期：2018-07-20
基因檢測技術(shù)很可能會帶來新一輪的醫(yī)療訴訟高峰。如今的基因檢測產(chǎn)業(yè)還有哪些需要完善的地方？基因檢測走向臨床還要打通哪幾道“關(guān)”？
日前，一則新聞曝出了湖南長沙一男嬰因在產(chǎn)前篩查時未診斷出染色體異常的案例。事實上，相似案件在2013年的美國早有發(fā)生——據(jù)《自然》網(wǎng)站登載，一對俄勒岡州夫婦起訴醫(yī)院在唐氏綜合征產(chǎn)前基因測試時由于疏忽導(dǎo)致孩子出生后成為“唐寶”，獲得法院支持，判決醫(yī)院賠付300萬美元賠償金。
而在美國影星安吉麗娜·朱莉接受基因檢測后實施預(yù)防性手術(shù)的事件影響下，一位卵巢癌患者狀告她的醫(yī)生沒有及時發(fā)現(xiàn)她攜帶同樣的BRCA基因變異，失去了早期預(yù)防性治療機會，也得到了400萬美元賠償。
“從美國醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程看，大幅改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的新技術(shù)出現(xiàn)后，早期會引起醫(yī)學(xué)訴訟案例的大幅增加。”美國國家基因研究院實驗室主任楚文江此前撰文表示，此類危機之前出現(xiàn)過3次，而基因檢測技術(shù)很可能會帶來新一輪的醫(yī)療訴訟高峰。孰是孰非之外，如今的基因檢測產(chǎn)業(yè)還有哪些需要完善的地方？基因檢測走向臨床還要打通哪幾道“關(guān)”？
缺人才：測序技術(shù)需匹配高超醫(yī)術(shù)
據(jù)艾瑞咨詢公司發(fā)布的全球二代基因測序行業(yè)的投研報告顯示，基因測序可應(yīng)用于生殖健康、遺傳病檢測、新藥研發(fā)、腫瘤診斷及治療、心血管疾病等領(lǐng)域。除了產(chǎn)前篩查和胚胎植入前等基因測序上的應(yīng)用，臨床應(yīng)用市場廣闊。
“基因測序技術(shù)的發(fā)展在臨床感染性疾病的診治中也越來越起到關(guān)鍵作用，并且能夠‘挖’出此前不被認(rèn)識的新型病原體。”復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏講述了“撒網(wǎng)捕魚”的抗感染故事。
一名發(fā)熱待查患者在發(fā)生發(fā)熱、頭痛、視力下降等多重癥狀兩周多之后到華山醫(yī)院就診，此前經(jīng)外院診斷與治療并無好轉(zhuǎn)。當(dāng)時華山醫(yī)院已經(jīng)建立起基因組診斷平臺，于是對該患者的腦脊液進(jìn)行了基因測序，以明確病原學(xué)診斷。
張文宏解釋，傳統(tǒng)的病原尋找方法要培養(yǎng)病原體，培養(yǎng)過程長，而且是對已知病原體的“定向釣魚”。測序技術(shù)無需培養(yǎng)，直接篩查樣本中的病原體，“撒網(wǎng)捕魚”地全面檢測出細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲等近7000種病原菌。最終發(fā)現(xiàn)，是豬皰疹病毒傳播感染了患者，這是首次鑒定并治愈該病毒的跨物種傳播和感染。
“但并不是說任何一個病例都需要基因測序，是否測序，測序朝著哪個方向走，都需要醫(yī)生根據(jù)豐富的經(jīng)驗給出判斷。”張文宏說，目前仍存在假陽性率等問題，部分技術(shù)不僅對于普通消費者來說，對于醫(yī)院來說也是非常昂貴的，因此醫(yī)生基于豐富的臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗而人給出的先期預(yù)判、以及獲得結(jié)果后的專業(yè)判讀都是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)得以實現(xiàn)的關(guān)鍵。
然而，新技術(shù)在臨床上的發(fā)展卻遭遇了“不同語系”的尷尬?；?qū)用妗⒎肿铀綄τ诩膊〉脑\斷與此前在病癥水平的診斷很可能完全不同。
“例如對癌癥的診斷和給藥，此前都是基于癌癥起源部位，例如用于肺癌治療或是用于乳腺癌治療的藥物等?；驎r代則是基于腫瘤共有的基因變異來確定用藥和治療指征。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院教授于穎彥說，這對于醫(yī)生頭腦中的知識架構(gòu)是一次革命性的重新組裝。 作為國家精準(zhǔn)醫(yī)療重點研發(fā)項目的課題負(fù)責(zé)人，于穎彥教授近期正在為來自基層一線的臨床醫(yī)師普及、解讀精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新技術(shù)、新方法、測試報告術(shù)語。目前，腫瘤等多基因病檢測中應(yīng)用的“組學(xué)”技術(shù)無論是在測試儀器、測試方法和分析報告術(shù)語上與傳統(tǒng)醫(yī)院診斷疾病的化驗手段均存在很大的不同，如果這兩大領(lǐng)域從業(yè)人員“語系”坎不打通，即使高額的檢測費用花掉，其中豐富的基因組學(xué)信息主管醫(yī)生沒有掌握也是無法實現(xiàn)向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化。她表示，“同行在認(rèn)知上形成一致需要一個過程?；蚪M學(xué)的檢測需要新技術(shù)、高額經(jīng)費等給予支撐，目前尚難以普及，需要慢慢過渡。”
缺標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)質(zhì)量影響報告準(zhǔn)確性
中國食品藥品檢定研究院副院長王佑春研究員用“五多”表示下一代基因測序技術(shù)走向標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用的難處。“與傳統(tǒng)診斷技術(shù)相比，下一代基因測序技術(shù)檢測靶點多、通量高、數(shù)據(jù)量多、分析流程多、質(zhì)量控制參數(shù)多。”這意味著用“整齊劃一”要求每一個檢測程序是艱難的。
王佑春簡要解釋了測序技術(shù)的內(nèi)容：“下一代基因測序的診斷由實驗室操作和生物信息學(xué)分析組成，實驗操作部分包括核酸提取、靶序列擴增或捕獲，信息學(xué)分析包括讀取數(shù)據(jù)、過濾數(shù)據(jù)、拼接序列、比對解讀以及結(jié)果報告。”
由于測序的復(fù)雜性，對其質(zhì)量評價面臨著許多挑戰(zhàn)。此外，與傳統(tǒng)診斷技術(shù)相比，測序技術(shù)包括的生物信息學(xué)分析部分是此前所未有的，這要求建立新領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)，例如建立數(shù)字參考品，包括標(biāo)準(zhǔn)序列或由其組成的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫等。王佑春表示，“當(dāng)建立標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行引導(dǎo)，企業(yè)才知道應(yīng)如何生產(chǎn)這樣的試劑，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)走向規(guī)范化。”
由于標(biāo)準(zhǔn)的缺失，目前我國在基因檢測的數(shù)據(jù)質(zhì)量上令人擔(dān)憂。楚文江此前與國內(nèi)生物企業(yè)洽談合作后表示，在數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方面國內(nèi)做的還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。如果數(shù)據(jù)錯了，后期分析、結(jié)果都是在浪費時間。
業(yè)界有人認(rèn)為，二代測序檢測容易分析難。楚文江表示，這在學(xué)術(shù)層面上是對的。但在應(yīng)用層面上，大家的分析方法基本相通，所用數(shù)據(jù)庫可以相互補充。在此基礎(chǔ)上，檢測數(shù)據(jù)質(zhì)量更加重要，它不僅是突破的差異點，也直接影響著后期報告的準(zhǔn)確性。所謂“失之毫厘謬以千里”，其中的毫厘可能只是幾個堿基對的差異。
呼喚監(jiān)管：保障科學(xué)性項目最終勝出
“嚴(yán)格的監(jiān)管表面看起來似乎阻礙創(chuàng)新，但它可以保證真正具有科學(xué)性的項目最終勝出。”楚文江認(rèn)為，中國的監(jiān)管和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相對比較寬松，早期發(fā)展迅猛，但在一定的時期內(nèi)需要撥亂反正，要防止醫(yī)學(xué)創(chuàng)新被市場綁架。
據(jù)2015年底全國性的腫瘤二代測序?qū)嶒炇屹|(zhì)量評估報告結(jié)果顯示，其中55%的實驗室是不合格的，甚至22%的實驗室居然得到的是0分。而中國食品藥品檢定研究院最近做過的一項樣本封盲檢測顯示，國內(nèi)4家測序企業(yè)對于同樣的樣本給出的診斷結(jié)果并不一致。楚文江認(rèn)為，目前中國的基因檢測還沒有成熟完整的質(zhì)量監(jiān)管體系，體現(xiàn)在數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性上沒有保證。而美國則調(diào)動聯(lián)邦政府層面比如美國食品藥品監(jiān)督管理局和美國聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心，州政府層面比如各州公共衛(wèi)生部門，以及行業(yè)協(xié)會等進(jìn)行多重質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管。
與楚文江的觀點相似，中國食品藥品檢定研究院劉東來等此前撰文梳理了美國對實驗室研發(fā)診斷試劑的監(jiān)管之路，文章指出，醫(yī)療機構(gòu)此前未能得到明確監(jiān)管，直接導(dǎo)致了基因檢測市場的種種亂象，既無法保障消費者或患者的切身利益，又無法真正地促進(jìn)技術(shù)創(chuàng)新和行業(yè)發(fā)展。
監(jiān)管需要回答的問題包括：檢測者擁有什么的資質(zhì)，采用什么樣的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，是否定期進(jìn)行熟練測試等。楚文江認(rèn)為，這些都是患者關(guān)注的問題。
2015年7月，衛(wèi)健委發(fā)布《測序技術(shù)的個體化醫(yī)學(xué)檢測應(yīng)用技術(shù)指南（試行）》等指南，旨在進(jìn)一步規(guī)范對臨床實驗室進(jìn)行基因檢測的管理。隨著近年來，醫(yī)療機構(gòu)逐步可以委托獨立設(shè)置的醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等提供第三方服務(wù)，此類舉措在提升服務(wù)同質(zhì)化的同時也進(jìn)一步考驗了政府部門的監(jiān)管能力和智慧。
越來越多的獨立實驗室和公司都在進(jìn)行相關(guān)技術(shù)的研發(fā)，這就導(dǎo)致了監(jiān)管范圍需要擴大。這也是美國此前面臨的問題。該如何應(yīng)對？對監(jiān)管者的考驗仍在繼續(xù)。(記者 張佳星)
來源：科技日報
