發(fā)布日期：2018-05-31
輸血是臨床不可替代的治療手段之一。確保用血安全、合理、科學(xué)、有效，是評(píng)價(jià)輸血管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。陜西省人民醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012版)》等文件要求，與某軟件公司合作，開(kāi)發(fā)了閉環(huán)輸血信息管理平臺(tái)，依托此平臺(tái)使醫(yī)護(hù)人員、科室質(zhì)控小組、輸血科、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)及相應(yīng)職能部門共同參與臨床用血質(zhì)量管理工作，取得了良好效果。
1 主要做法
1.1 開(kāi)展全流程環(huán)節(jié)質(zhì)量管理
臨床用血始于患者檢查化驗(yàn)，終于輸血后療效評(píng)估及反饋。以臨床輸血過(guò)程為分界，劃分為輸血前、輸血中、輸血后3大部分。
1.1.1 輸血前質(zhì)量管理 （1）輸血前評(píng)估。臨床醫(yī)師選擇患者信息，右鍵選擇用血申請(qǐng)，選擇輸血類型、輸血目的后進(jìn)入用血申請(qǐng)界面。輸血申請(qǐng)界面設(shè)置治療性輸血、術(shù)前備血、搶救特殊用血等選項(xiàng)，申請(qǐng)醫(yī)生根據(jù)情況選擇進(jìn)入，自動(dòng)鏈接LIS系統(tǒng)獲取實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)及ABO、RH血型情況。根據(jù)患者癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果評(píng)估，添加申請(qǐng)擬輸血成分，保存輸血申請(qǐng)單并自動(dòng)打印輸血知情同意書。同時(shí)，輸血科審核評(píng)估用血合理性和適用性。除急救用血外，評(píng)估內(nèi)容缺項(xiàng)者不能進(jìn)行下一步操作。急救用血由用血科室電話通知輸血科室，采血鑒定和/或核對(duì)信息后發(fā)血并簽字，實(shí)行先用血后審核。輸血質(zhì)量管理委員會(huì)每月對(duì)各科急救用血情況進(jìn)行通報(bào)并逐一質(zhì)控，建立信息備案制度。對(duì)屢次謊報(bào)、誤報(bào)急救用血的個(gè)人、科室，給予誡勉談話、扣除績(jī)效考核評(píng)分甚至行政處分等處罰。
?。?）輸血申請(qǐng)審核。遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》要求，按照用血量，分級(jí)審核。小于800ml僅上級(jí)醫(yī)生審核，800ml～1 600ml需科主任審核，1600ml以上需醫(yī)務(wù)處審核并填寫《大量用血申請(qǐng)表》。
?。?）血樣采集。臨床護(hù)士進(jìn)入血樣標(biāo)本采集界面，點(diǎn)擊打印唯一的輸血標(biāo)本識(shí)別條碼2個(gè)，1個(gè)貼在輸血申請(qǐng)單上，1個(gè)貼在輸血樣本試管上，采血后將血液標(biāo)本和輸血申請(qǐng)單送至輸血科。系統(tǒng)記錄采血時(shí)間、操作人員、配送人員、輸血科接收人員，保證可追溯性。
?。?）血樣接收。輸血科人員檢查血樣，和送血樣護(hù)士核對(duì)申請(qǐng)單及血樣信息，掃描試管條碼，再次核對(duì)信息，接收標(biāo)本和申請(qǐng)單。
（5）血型鑒定配血。輸血科人員掃描血樣自動(dòng)錄入信息，待每次操作完畢核對(duì)結(jié)果后自動(dòng)上傳結(jié)果或手工核對(duì)錄入。輸血試驗(yàn)中操作人、復(fù)核人、血型鑒定配血時(shí)間會(huì)被如實(shí)記錄。
?。?）發(fā)血。系統(tǒng)按照同型輸注原則從庫(kù)存血液中匹配（ABO+RH(D)+抗篩）相合血袋制品信息，按照失效期先后選擇血液制品，點(diǎn)擊收費(fèi)，打印發(fā)血報(bào)告單。交叉配血完成后，如需輸血，護(hù)士打印取血單，到輸血科與發(fā)血人員共同核對(duì)患者信息、用血信息、交叉配血信息與血袋信息，掃描血袋條碼，打印用血單并雙方簽字。系統(tǒng)自動(dòng)記錄操作雙方、發(fā)血時(shí)間。
1.1.2 輸血中質(zhì)量管理 血液從輸血科到臨床用血科室運(yùn)送配備有專用血液運(yùn)送箱，箱內(nèi)放置冰袋及溫度計(jì)，溫度保持在約4℃，離開(kāi)輸血科時(shí)記錄箱內(nèi)溫度，臨床科室輸血前護(hù)士記錄溫度，執(zhí)行血液運(yùn)行冷鏈控制。血液到達(dá)病區(qū)，護(hù)士掃描血袋，系統(tǒng)自動(dòng)記錄核對(duì)時(shí)間及核對(duì)人員。輸血前，護(hù)理人員執(zhí)行“三查七對(duì)”，掃描患者腕帶、血袋信息，核對(duì)患者配血報(bào)告，三者一致開(kāi)始輸血。護(hù)士記錄輸血開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、輸血情況、有無(wú)輸血反應(yīng)，系統(tǒng)自動(dòng)記錄操作人員姓名、輸血量及輸血成分等。通過(guò)輸血起止時(shí)間可對(duì)各種成分血輸注時(shí)間進(jìn)行質(zhì)量控制[1]。護(hù)士進(jìn)行輸血過(guò)程巡視，監(jiān)測(cè)患者一般情況及體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。有輸血不良反應(yīng)者及時(shí)記錄并提醒主管醫(yī)師處理。輸血科、質(zhì)量控制部門隨機(jī)抽查輸血患者信息，并進(jìn)行追蹤抽檢。
1.1.3 輸血后質(zhì)量管理 主要涉及輸血療效評(píng)估及血袋管理兩方面。
輸血療效評(píng)估主要分為術(shù)中用血評(píng)估、術(shù)后及內(nèi)科治療用血評(píng)估兩類。評(píng)估等級(jí)由臨床醫(yī)師和/或麻醉醫(yī)師認(rèn)定，分為有效、無(wú)效。臨床醫(yī)師輸血后72小時(shí)內(nèi)完成輸血后療效評(píng)估，評(píng)估依據(jù)臨床癥狀體征改善情況及血常規(guī)和血凝指標(biāo)結(jié)果[2]。質(zhì)控部門及輸血科可隨時(shí)抽查輸血過(guò)程。
血袋管理主要為血袋銷毀。護(hù)士按要求收回血袋，操作人員填寫回收登記表，回傳輸血科。按醫(yī)院感染管理要求，收回血袋最終統(tǒng)一交由醫(yī)療廢物回收處。
1.2 分析與評(píng)價(jià)
1.2.1 臨床用血評(píng)價(jià) 平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)臨床用血統(tǒng)計(jì)分析功能，包括血液入庫(kù)和發(fā)放、發(fā)血量、臨床科室用血、單病種用血、醫(yī)師用血量、醫(yī)師手術(shù)用血、輸血與未輸血患者比例、輸血不良反應(yīng)、臨床用血明細(xì)等。
要求科室質(zhì)控員每月對(duì)輸血不良反應(yīng)進(jìn)行上報(bào)、分析，結(jié)果記錄在《科室質(zhì)量安全記錄本》上。輸血科每月統(tǒng)計(jì)用血總量前10名的科室和個(gè)人，在《醫(yī)務(wù)管理月報(bào)》公示。同時(shí)，通過(guò)平臺(tái)可隨時(shí)抽取輸血患者信息，對(duì)醫(yī)師輸血指針把控和輸血有效性評(píng)價(jià)等進(jìn)行查看。
1.2.2 輸血病歷點(diǎn)評(píng) 輸血病歷點(diǎn)評(píng)包括輸血病歷首頁(yè)、輸血前評(píng)估單、輸血知情同意書、輸血申請(qǐng)單、配（發(fā)）血報(bào)告、輸血過(guò)程記錄、不良反應(yīng)記錄、輸血療效評(píng)估等8個(gè)方面。臨床輸血管理系統(tǒng)可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估，按科室、人員、不良反應(yīng)上報(bào)、輸血過(guò)程記錄、輸血評(píng)估等進(jìn)行排名點(diǎn)評(píng)。
同時(shí)，科室質(zhì)控員每月需質(zhì)控本科室2份輸血病歷，結(jié)果記錄在《科室質(zhì)量安全記錄本》上。質(zhì)控科每月點(diǎn)評(píng)一定數(shù)量的歸檔輸血病歷。
2 效果
2.1平臺(tái)使用前后流程對(duì)比
2.1.1輸血前 平臺(tái)使用前，臨床用血提交手工申請(qǐng)單，存在項(xiàng)目填寫不全、醫(yī)師字跡無(wú)法辨認(rèn)、提交延遲等現(xiàn)象，需要輸血科電話核查，出錯(cuò)率高。平臺(tái)使用后，項(xiàng)目填寫不全即不能進(jìn)行下一步操作；用血強(qiáng)制行輸血前評(píng)估，且自動(dòng)鏈接HIS和LIS系統(tǒng)，方便輸血科和質(zhì)量管理部門進(jìn)行輸血合理性評(píng)價(jià)；給各級(jí)人員賦予不同權(quán)限，在系統(tǒng)中完成輸血審核、質(zhì)量管控。
2.1.2輸血中 能精準(zhǔn)記錄分析各種成分用血輸注起止時(shí)間，能系統(tǒng)化采集全院某一起止時(shí)間段輸注某種血液制品的患者信息，實(shí)現(xiàn)了臨床用血實(shí)時(shí)監(jiān)控。
2.1.3輸血后 輸血療效評(píng)估更加便捷，且設(shè)置輸血后檢查項(xiàng)目提醒，和LIS系統(tǒng)鏈接。輸血不良反應(yīng)作為輸血后評(píng)估的一部分，能隨時(shí)查看，及時(shí)處理，減少用血安全隱患。輸血病歷可在平臺(tái)中一鍵打印，防止關(guān)鍵文書缺失。
2.1.4其他方面 臨床用血所有環(huán)節(jié)均有操作人與操作時(shí)間記錄，便于問(wèn)題追溯和質(zhì)量全流程控制。平臺(tái)能完成血液出入庫(kù)、輸血試劑及耗材、輸血實(shí)驗(yàn)方法、輸血項(xiàng)目收費(fèi)等管理。能隨時(shí)存儲(chǔ)、提取用血統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)制定計(jì)劃→執(zhí)行→檢查→反饋提高輸血質(zhì)量管理水平有較大貢獻(xiàn)。
2.2平臺(tái)使用前后數(shù)據(jù)對(duì)比
2.2.1 用血量 以2016年為例：2016年1月-6月出院患者55 049人，用血總量54 395U；2016年7月-12月出院患者56 142人，用血總量50 268U。出院人數(shù)上升1.99%，但用血總量下降7.59%。
2.2.2 輸血比例 在出院人數(shù)增加的情況下，出院患者輸血比例由2016年1月-6月的6.40%下降為2016年7月-12月的6.07%。在手術(shù)患者增加的情況下，手術(shù)患者輸血比例從2016年1月-6月的6.41%降低為2016年7月-12月的4.07%。
3 討論
輸血是患者不良預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[3]，涉及部門、人員、環(huán)節(jié)、要素眾多，其質(zhì)量直接關(guān)系到群眾身體健康和生命安全?；陂]環(huán)輸血信息管理平臺(tái)的臨床用血質(zhì)量管理具有高效、全面、便捷、科學(xué)等特點(diǎn)，能進(jìn)行輸血前、中、后全過(guò)程、全方位的質(zhì)量管理。系統(tǒng)、完善、規(guī)范、準(zhǔn)確的臨床輸血信息管理平臺(tái)，為臨床用血安全、合理及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)提供了可靠數(shù)據(jù)，滿足了用血權(quán)準(zhǔn)入管理需求[4]。下一步將圍繞平臺(tái)加強(qiáng)質(zhì)量管理，進(jìn)一步拓展平臺(tái)功能。
3.1 建立質(zhì)量保證體系
建立質(zhì)量保證體系應(yīng)從實(shí)驗(yàn)室設(shè)置、環(huán)境、樣品和試劑管控、室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)等著手[5]，涉及人、機(jī)、料、法、環(huán)等都應(yīng)逐步嵌接到平臺(tái)中。例如，醫(yī)護(hù)人員建立輸血個(gè)人檔案，將其接受培訓(xùn)、考核記錄嵌接入平臺(tái)中，納入用血記錄、輸血不良反應(yīng)、管理部門對(duì)輸血合理性及安全性評(píng)價(jià)等。室內(nèi)質(zhì)量控制涉及儀器、試劑。本平臺(tái)已完成對(duì)輸血所用試劑的維護(hù)、查詢，但需進(jìn)一步擴(kuò)充，如納入輸血相容性檢測(cè)項(xiàng)目，記錄現(xiàn)有血液標(biāo)本、制備方法、操作流程等，保證檢驗(yàn)結(jié)果的可靠、重復(fù)和安全。還可以將輸血管理制度、職能分工等進(jìn)行嵌入式添加，特別是制定標(biāo)準(zhǔn)操作流程，規(guī)范診療行為，保證評(píng)價(jià)一致性[6]。
3.2 加強(qiáng)培訓(xùn)
臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血適應(yīng)癥、禁忌癥、輸血不良反應(yīng)等的掌握程度參差不齊，對(duì)輸血新概念了解較少。以輸血不良反應(yīng)記錄評(píng)估為例，多局限在發(fā)熱、皮疹、過(guò)敏反應(yīng)描述，對(duì)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷、靜脈炎、傳播感染性疾病等了解不夠[7]。加強(qiáng)培訓(xùn)，可提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血不良事件的早發(fā)現(xiàn)、早識(shí)別、早處理水平。質(zhì)量管理核心是交互式反饋下的不斷改進(jìn)，可利用平臺(tái)，開(kāi)發(fā)對(duì)接手機(jī)APP服務(wù)，實(shí)現(xiàn)輸血者、輸血執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員、輸血管理者的實(shí)時(shí)信息交互。
3.3 加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、病種、手術(shù)的輸血管理
從平臺(tái)反饋數(shù)據(jù)來(lái)看，該院用血前幾位科室是血液內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科，排名前幾位病種是急性白血病、上消化道出血、慢性腎衰竭（用血漿）、再生障礙性貧血、重度貧血，手術(shù)用血總量排名依次是剖宮產(chǎn)術(shù)、肺葉切除術(shù)、升主動(dòng)脈替換加主動(dòng)脈瓣替換、冠狀動(dòng)脈搭橋、顱內(nèi)血腫清除術(shù)。輸血管理部門通過(guò)對(duì)重點(diǎn)科室、病種、手術(shù)的管理，使輸血總量、手術(shù)用血量在業(yè)務(wù)增長(zhǎng)的情況下降低，提高了輸血安全性和合理性。
參考文獻(xiàn)
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來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量雜志