發(fā)布日期：2018-04-18
近日，美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）和美國病理學(xué)家協(xié)會（CAP）組織了專家委員會聯(lián)合對已經(jīng)發(fā)表的臨床ctDNA檢測的論文進行了綜述分析，該文較為全面的總結(jié)了ctDNA（循環(huán)腫瘤DNA）檢測當(dāng)前的研究狀況以及需要進一步解決的問題，也為未來的研究提供了框架性建議，更好地指引和規(guī)范了ctDNA檢測技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用。
一、背景介紹
液體活檢技術(shù)是指對血液等體液標(biāo)本進行診斷分析，其具有取樣便捷、微創(chuàng)、便于實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測、能更完整的反應(yīng)腫瘤基因信息，克服單一病灶取樣的空間限制等優(yōu)勢。其中，檢測血液ctDNA是目前液體活檢領(lǐng)域發(fā)展最快的檢測方法。
通過文獻檢索搜索了1338份ctDNA檢測相關(guān)的臨床文獻，最終篩選出77篇文章匯總分析。并主要針對實體瘤中ctDNA突變以及DNA序列或拷貝數(shù)變異情況，分別從樣本前處理、分析有效性、結(jié)果解讀和報告、臨床有效性和實用性幾個方面進行了分析總結(jié)，主要內(nèi)容如下：
二、樣本前處理
在ctDNA檢測樣本前處理步驟中存在眾多不確定因素，而這些變量可能會影響樣本質(zhì)量、DNA的提取等，從而影響后續(xù)的檢測評價。
目前研究表明最佳的樣本類型是血漿，且最好采用含細(xì)胞穩(wěn)定劑的抗凝管或EDTA抗凝管采集血液。采用EDTA抗凝管時，應(yīng)在采樣后6小時內(nèi)盡快處理，分離血漿。該過程中應(yīng)盡可能降低白細(xì)胞溶解產(chǎn)生的大量細(xì)胞游離DNA對ctDNA的稀釋影響。
整體而言，在樣本抽血、采集、處理、儲存、運輸、DNA提取純化等步驟中存在諸多可能影響后續(xù)檢測的因素。此外，患者相關(guān)的生物學(xué)因素也可能會影響患者血液中游離DNA的釋放，如吸煙、貧血、炎癥類非惡性疾病、自身免疫性疾病等。而目前這方面的研究還很有限，諸多問題尚待解決。
三、分析有效性
分析有效性指能準(zhǔn)確、可靠地檢出突變的能力，包括準(zhǔn)確性、靈敏度、特異性、重復(fù)性等。目前，評價血漿ctDNA檢測準(zhǔn)確性和特異性的方法主要是通過與配對組織樣本檢測進行方法學(xué)比對。研究表明，血漿ctDNA檢測與組織檢測存在不一致情況，該情況除了受到分析性能（如分析靈敏度）的影響，也可能是其他生物學(xué)因素引起的，如癌癥類別、腫瘤分期、腫瘤空間和時間的異質(zhì)性、組織血漿取樣時間差等。
由于血漿中ctDNA含量較低，對于檢測下限的研究很重要，考慮到上述生物學(xué)因素可能的影響，建議納入細(xì)胞系或人工構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)化的樣本，對檢測限附近的檢出能力進行研究驗證。目前，不同突變類型的最佳檢測下限還未進行系統(tǒng)性研究，該檢測限也可能將根據(jù)預(yù)期用途而變化。
此外，當(dāng)前不同的ctDNA檢測能力存在差別，未來的研究應(yīng)考慮進行更多大型的跨平臺比對研究。同時，下一步應(yīng)綜合考慮樣本前處理和分析檢測中的變量開展研究，確保檢測質(zhì)量。最后，建議應(yīng)根據(jù)預(yù)期用途研究建立ctDNA檢測最低的分析靈敏度和特異性，以促進其臨床應(yīng)用。
四、結(jié)果解讀和報告
ctDNA檢測結(jié)果的解讀面臨著一些特有的挑戰(zhàn)，尤其應(yīng)注意以下幾點：
?。?）當(dāng)ctDNA檢測報告顯示對某一特定基因突變可以采取治療措施時，建議將該檢測結(jié)果與其他臨床信息、腫瘤分析的信息進行整合，闡述與治療方案間的整體相關(guān)性。在可檢測胚系突變的應(yīng)用中，注意對于模棱兩可的結(jié)果，或可能是胚系突變的結(jié)果進行后續(xù)的檢測和解讀。
（2）對意義不明的克隆性造血情形中的基因突變應(yīng)謹(jǐn)慎解讀。
（3）不同患者中ctDNA占總細(xì)胞游離DNA的比例差異較大，不同樣本前處理過程得到的樣本中白細(xì)胞釋放的游離DNA也不盡相同，需要進一步研究ctDNA檢測的基因突變豐度的預(yù)后意義。
（4）ctDNA檢測結(jié)果可能與組織檢測結(jié)果不一致，考慮到釋放在血漿中的ctDNA含量通常較低，尤其是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥中血腦屏障的影響可能較大，因此對于未檢出結(jié)果要進行謹(jǐn)慎解讀和說明。
五、臨床有效性和實用性
文章根據(jù)ctDNA檢測不同的預(yù)期用途，從以下幾個方面展開，主要關(guān)注了在轉(zhuǎn)移性癌癥中的應(yīng)用。
?。ㄒ唬?yīng)用于晚期癌癥中的治療方案選擇
ctDNA檢測在該方面應(yīng)用的研究相對較多，目前也有獲批的基于PCR技術(shù)檢測非小細(xì)胞肺癌患者中的EGFR突變狀況的產(chǎn)品。其臨床實用性主要是通過對之前的臨床試驗中獲得的樣本進行回顧性檢測分析得到的。其中，需要特別注意的是，由于存在部分假陰性結(jié)果，尤其是在T790檢測情形中，對未檢出的結(jié)果應(yīng)盡可能通過后續(xù)的組織檢測進行確認(rèn)。
此外，由于晚期癌癥中存在腫瘤異質(zhì)性，ctDNA可能是來自所有的轉(zhuǎn)移部位，而組織檢測通常是在單一轉(zhuǎn)移部位或原發(fā)病灶處進行的。高靈敏度的ctDNA檢測可能檢測到亞克隆突變，在不同情形中，亞克隆突變可能的影響還值得進一步研究。
整體而言，除了已獲得監(jiān)管部門批準(zhǔn)的檢測外，大多數(shù)檢測方法還沒有充分證據(jù)表明其臨床有效性，并且大都不具有臨床實用性證據(jù)，接下來的研究應(yīng)盡可能納入與預(yù)期人群接近的患者，同時樣本要經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)控，開展前瞻性的臨床研究充分驗證其臨床意義。
?。ǘ?yīng)用于療效監(jiān)測
ctDNA檢測應(yīng)用于療效監(jiān)測時，主要是定量檢測ctDNA隨時間變化的情況。然而在該過程還存在諸多挑戰(zhàn)，包括考慮樣本前處理和分析過程的有效性和可重復(fù)性的影響，需要研究驗證不同實驗室結(jié)果間的可互換性問題，建立量化DNA負(fù)荷的最佳單位等。
盡管在少量的研究中建立了ctDNA水平與治療反饋間的關(guān)系，但目前該應(yīng)用的臨床有效性證據(jù)尚不足，也缺乏有力的臨床實用性證據(jù)，需要進行進一步嚴(yán)格設(shè)計的臨床研究。
（三）應(yīng)用于殘留病灶的檢測
盡管理論上在患者接受手術(shù)等根治性治療后，可根據(jù)ctDNA的變化情況來檢測殘留腫瘤組織，以在早期階段診斷或輔助判斷癌癥復(fù)發(fā)情況。然而目前尚無證據(jù)表明ctDNA可達到類似于白血病管理中的微小殘留病灶檢測能力，而且該方面的研究大都是回顧性的，其檢測的假陰性率和假陽性率還未確定，臨床有效性證據(jù)有限，臨床實用性也尚不明確，建議未來進行前瞻性隨機研究。
（四）應(yīng)用于無癥狀人群的腫瘤篩查
考慮到可以在早期癌癥患者中檢測到ctDNA，但其含量通常較低，該檢測在無癥狀人群的癌癥篩查方面的應(yīng)用備受關(guān)注。但目前對于實體瘤領(lǐng)域，還缺乏相關(guān)有效的臨床有效性和臨床實用性證據(jù)，對于檢測假陽性（包括檢測技術(shù)上和生物學(xué)因素）的程度也尚不明確。
六、結(jié)論
盡管ctDNA檢測在腫瘤診療領(lǐng)域顯示出諸多優(yōu)勢，但目前該技術(shù)在樣本前處理、分析性能、臨床有效性和臨床實用性方面還有諸多待研究的問題，尤其在臨床有效性和臨床實用性證據(jù)方面，除了個別已批準(zhǔn)的產(chǎn)品在一定程度上表明了其臨床用途外，大多數(shù)用于癌癥篩查、治療方案選擇、療效監(jiān)測、殘留病灶檢測領(lǐng)域的檢測都缺乏有力的臨床證據(jù)，現(xiàn)階段不宜在臨床廣泛開展，接下來的研究中應(yīng)盡可能納入所有可能的預(yù)期人群類型，通過嚴(yán)格設(shè)計的臨床研究來充分驗證其臨床意義。
參考文獻：
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來源：中國器審
