發(fā)布日期：2018-03-14
背景：
全球各個(gè)國家針對“是否應(yīng)進(jìn)PSA為基礎(chǔ)的前列腺癌篩查”指導(dǎo)意見不盡相同。歐洲（ERSPC，N=162243）、美國（PLCO，N=76693）的兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)雖然樣本量都很大，但仍未解決這個(gè)爭論。目前英國不推薦進(jìn)行PSA篩檢；2017年美國的指導(dǎo)意見草案建議55~69歲男性在于醫(yī)生充分探討風(fēng)險(xiǎn)和獲益之后，自行決定是否進(jìn)行PSA篩檢。
PLCO和ERSPC臨床試驗(yàn)對患者第1、2、4年進(jìn)行PSA檢測。強(qiáng)度稍弱的檢測，如更長時(shí)間間隔甚至一次性檢測，雖然會(huì)減少人群篩檢的頻率，但是否還能夠達(dá)到預(yù)期效果，尚不得而知。由此，開展了CAP臨床試驗(yàn)，目的是為了評(píng)價(jià)低篩查強(qiáng)度（一次性）PSA篩檢（干預(yù)組）與不進(jìn)行篩檢（對照組）前列腺癌致死率及全死因死亡率是否存在差異。本文報(bào)道該項(xiàng)臨床試驗(yàn)在中位隨訪10年時(shí)的結(jié)果。
方法：
本研究是一項(xiàng)基于初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為單位的分層整群隨機(jī)試驗(yàn)，分層因素是地區(qū)。2001至2009年期間，將99個(gè)區(qū)域的共計(jì)785個(gè)符合條件的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨機(jī)分配到干預(yù)組（n=398）和對照組（n=387），最終同意參加研究的醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括干預(yù)組的271家（68%）和對照組的302家（78%）。各機(jī)構(gòu)中邀請符合條件的受試者進(jìn)行一次PSA檢測，對于PSA結(jié)果高于3 ng/mL的受試者，還需要進(jìn)行一次標(biāo)準(zhǔn)化的前列腺活檢。
來自UK的573個(gè)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的419582名50~69歲的男性納入了研究，排除有前列腺癌病史，或臨時(shí)在機(jī)構(gòu)登記的人員。隨訪截止日期是2016年3月31日。
結(jié)果：
在進(jìn)行隨機(jī)化的415357名受試對象中408825人（98%）納入最終的分析，干預(yù)組189386人，對照組219439人。干預(yù)組中67313人（36%）接受了PSA檢測并有64436人最終得到有效的PSA檢測值。PSA水平在3 ~19.9ng/mL之間的受試者共有6857人（11%），其中5850人（85%）最終進(jìn)行了前列腺活檢。
在經(jīng)歷了中位隨訪時(shí)間為10年的隨訪后，干預(yù)組中共有549人（0.30/1000人年）死于前列腺癌，而對照組共有647人（0.31/1000人年）死于前列腺癌，死亡率差值為−0.013 /1000人年（95% CI, −0.047 ~ 0.022），相對危險(xiǎn)度RR為0.96 （95%CI，0.85 ~1.08，P =0 .50）（圖A）。在干預(yù)組被確診為前列腺癌的人數(shù)較對照組高（4.3% vs. 3.6%，RR= 1.19 ，95%CI 1.14 ~1.25，P<0.001）（圖B）。其主要原因是Gleason評(píng)分小于等于6分的患者中，干預(yù)組鑒別出較多前列腺癌患者（1.7% vs. 1.1%，率的差值為6.11，95%CI, 5.38 ~6.84，P<0.001）。全死因分析中，干預(yù)組和對照組死亡人數(shù)分別為25459人和28306人，RR為0.93 （95%CI，0.67 ~1.29，P =0 .66）。
圖A 兩組人群每1000人由前列腺癌累積死亡率的比較（中位隨訪時(shí)間10.03年）
圖B 兩組人群每1000人累積檢出率的比較（中位隨訪時(shí)間9.82年）
結(jié)論：
在進(jìn)行為期10年的隨訪后，發(fā)現(xiàn)干預(yù)人群即進(jìn)行了PSA篩檢的人群中死亡率與未進(jìn)行篩檢的人群未見顯著差異，但低危險(xiǎn)度的前列腺癌在進(jìn)行篩檢的人群中明顯高于為進(jìn)行篩查的人群。雖然更長時(shí)間的隨訪仍在進(jìn)行中，但就目前的結(jié)果來看，尚不足以支持在人群中進(jìn)行單次的PSA篩檢。
討論：
CAP與歐洲ERSPC和美國PLCO兩項(xiàng)研究最主要的差異在于：CAP僅對受試對象進(jìn)行了1次PSA檢測（低強(qiáng)度），而ERSPC和PCLO則進(jìn)行了多次檢測（高強(qiáng)度）。PSA是中低危的前列腺癌（Gleason評(píng)分低于6分）較為敏感預(yù)后指標(biāo)，因而單次PSA檢測容易鑒別出許多低危的前列腺癌患者（通常不需要進(jìn)行診斷或治療），但同時(shí)可能會(huì)漏檢一些高?；颊?。
雖然CAP研究還將繼續(xù)隨訪至少5年以上，以確定單次PSA篩檢是否在更長的時(shí)間之后能夠發(fā)生生存獲益，但就當(dāng)前的結(jié)果來看：對于前列腺癌的篩檢不應(yīng)該只根據(jù)一次PSA篩查的結(jié)果就進(jìn)行判斷，每隔2~4年進(jìn)行一次篩檢，且多次篩檢發(fā)現(xiàn)持續(xù)的PSA升高，對于篩查鑒別前列腺癌患者可能更有意義。
參考文獻(xiàn)
Effect of a Low-Intensity PSA-based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Mar 6;319(9):883-895. doi: 10.1001/jama.2018.0154.
來源：腫瘤資訊
