發(fā)布日期：2018-03-12
半個多世紀以來，以胸部按壓為主的心肺復(fù)蘇（CPR）一直延續(xù)至今，成為心搏驟停（CA）患者“起死回生”的主角。緣于實施傳統(tǒng)的標準CPR（STD-CPR）時存在胸外按壓禁忌證限制，同時在實施過程中，約30%~80%并發(fā)肋骨或胸骨骨折、骨軟骨交界分離導(dǎo)致肺、胸膜及心臟損傷，從而限制對CA患者高質(zhì)量STD-CPR的實施，影響CA患者的CPR成功率，如此種種，腹部提壓心肺復(fù)蘇法（AACD-CPR）應(yīng)運而生。
隨著近年來不斷深入的臨床研究與實踐，武警總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心王立祥教授等對AACD-CPR和STD-CPR的緣由、機制、方法、應(yīng)用等諸多方面進行深度解析與梳理，以期更加準確、辨證、全面地把握二者“精髓”，互為補充、相向而行，提升臨床CPR生存率。
緣由：另辟蹊徑 “胸路不通走腹路”
現(xiàn)代CPR理論體系的確立是在1958年，美國約翰·霍普金斯大學(xué)的Guy Knickerbocker與合作伙伴William Kouwenhoven等發(fā)現(xiàn)，當電極緊貼犬胸部時動脈壓會升高。Kouwenhoven等發(fā)表論文闡述胸外人工擠壓可維持生命所必需的血液循環(huán)原理。
至此，胸部按壓成為STD-CPR的重要組成部分，與口對口呼吸法和體外電擊除顫共同開啟了現(xiàn)代CPR理論體系的新紀元。
但是，STD-CPR的復(fù)蘇成功率依然很低，存活率則更低。全球院外心搏驟?；颊叩目傮w存活率不高，美國的神經(jīng)功能良好率為10.8%，中國（北京）僅為1.0%。究其原因，主要是患者存在創(chuàng)傷、多種復(fù)雜疾病等禁忌證導(dǎo)致無法實施胸外按壓。同時，在實施按壓時需足夠的力度（45~55 kg）和幅度（5~6 cm），被救者極易發(fā)生肋骨骨折，骨折后繼續(xù)按壓則易導(dǎo)致骨折斷端傷及肺臟和胸膜，同時使胸廓復(fù)張受限，難以保證標準的按壓力度和幅度，從而影響CPR效果。
面對如此之多的禁忌證和高骨折率，STD-CPR的臨床應(yīng)用范圍大大縮窄。
基于此，王教授所在團隊從臨床實際問題出發(fā)，仔細研讀典籍《金匱要略》，從“若已僵，但漸漸強屈之，并按其腹，如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開，而猶引按莫置，亦勿苦勞之”得到啟示，結(jié)合人體生理解剖基礎(chǔ)，創(chuàng)造性提出AACD-CPR。
“胸路不通走腹路”的AACD-CPR新途徑應(yīng)運而生，彌補胸外按壓在STD-CPR中的不足，使更多存在胸外按壓禁忌證的CA患者被復(fù)蘇。
機制：腹泵胸泵心泵聯(lián)動 實現(xiàn)立體CPR救治
STD-CPR時，主要是“胸泵”機制發(fā)揮作用，由膈肌和胸廓組成的閉合胸腔內(nèi)壓力升高，壓力均衡傳至胸內(nèi)大血管，血液向前流動。對于臨床上有胸部外傷、胸肋骨骨折、血氣胸、胸廓畸形、主動脈瘤等胸外按壓禁忌證的CA患者，正常閉合的胸腔環(huán)境被打破，無法通過按壓胸骨使胸腔形成足夠力，“胸泵”機制無法正常實現(xiàn)， STD-CPR便無法發(fā)揮有效的復(fù)蘇作用。
AACD-CPR的“腹泵”機制，即人體的胸腔與腹腔被胸腹之間的橫膈分隔開，當提拉與按壓腹部使腹腔內(nèi)壓力發(fā)生變化時，帶動胸腹之間的膈肌上下移動，繼而改變胸腔內(nèi)容積產(chǎn)生胸腔內(nèi)外壓力梯度，進而產(chǎn)生人工循環(huán)作用。
腹部內(nèi)臟器官容納了1/4占比的全身循環(huán)血量，在按壓腹部過程中，下腔靜脈回心血量增多；提拉時，冠脈灌注壓（CPP）增加。膈肌的上下移動可直接擠壓心臟，增加心排血量揮“心泵”作用；亦可使胸腔壓力發(fā)生改變，起到人工呼吸功效的同時發(fā)揮“胸泵”作用。
腹部提壓通過膈肌產(chǎn)生胸腹聯(lián)動，即“腹泵”帶動“胸泵”，并通過改變回心血量及膈肌抬擠心臟，即“腹泵”帶動“心泵”，通過一系列聯(lián)動作用，充分利用機體的結(jié)構(gòu)功能維持機體有效循環(huán)灌注，發(fā)揮心肺腦立體CPR救治，達到與STD-CPR異曲同工的效應(yīng)。
方法：STD-CPR與AACD-CPR互為補充
多次調(diào)整胸外按壓與通氣比、胸外按壓頻率以及按壓深度，目的就是充分增加胸腔內(nèi)外壓力差，為重要臟器提供有效的循環(huán)血容量。
《2015心肺復(fù)蘇指南與心血管急救指南更新》中，高質(zhì)量CPR胸外心臟按壓方法為：胸骨中下1/3處，用左手掌跟緊貼患者胸部，兩手重疊，左手五指翹起，雙臂伸直，用上身力量連續(xù)用力按壓30次（按壓頻率為100~120 次/min，按壓深度為胸骨下陷5~6 cm，按壓后保證胸骨完全回彈，胸外按壓時最大限度減少中斷）。
根據(jù)《腹部提壓心肺復(fù)蘇專家共識》，AACD-CPR方法為：施救者采用腹部提壓心肺復(fù)蘇儀，雙手緊握腹部提壓心肺復(fù)蘇儀的提壓手柄，將提壓板平放在被救者的中上腹部，提壓板上方的三角形頂角放在肋緣和劍突下方，負壓裝置的開口與被救者的皮膚緊密接觸，快速啟動負壓裝置，使患者腹部和提壓板緊密結(jié)合。施救者于患者側(cè)方通過提壓手柄以100 次/min的頻率連續(xù)交替向下按壓與向上提拉，按壓與提拉的時間比為1∶1，向下按壓時垂直用力，勿左右擺動，提拉時垂直向上均衡用力，按壓力度控制在50 kg左右，提拉力度控制在30 kg左右。
AACD-CPR借助腹部提壓心肺復(fù)蘇儀進行CPR，可突破STD-CPR禁忌證及造成肋骨骨折的局限性，協(xié)助呼吸肌運動以保持良好的通氣/血流比例（V/Q），彌補STD-CPR的缺陷。
應(yīng)用：協(xié)同運用 提升CPR質(zhì)量
STD-CPR強調(diào)的高質(zhì)量CPR包括快速、有力按壓；盡量減少按壓中斷；胸廓充分回彈；避免過度通氣。
AACD-CPR更加巧妙地強化了每一個環(huán)節(jié)，為實現(xiàn)高質(zhì)量CPR奠定了基礎(chǔ)。
開放氣道（airway，A）
STD-CPR只清除了呼吸道口腔的異物，忽視了下呼吸道中痰液、血塊等異物的阻塞。
AACD-CPR為患者開放氣道時，按壓腹部使腹腔內(nèi)壓力上升，膈肌上移，增大胸腔內(nèi)壓力的同時，使氣道壓力瞬間加大，迅速產(chǎn)生較高的呼出流速排出氣道和肺內(nèi)儲留的異物，產(chǎn)生海姆立克效應(yīng)，幫助患者開通下呼吸道，配合清除口腔異物，暢通上下呼吸道。
人工呼吸（breathing， B）
STD-CPR在單人進行CPR操作時，需按照更新的胸外按壓與通氣比30∶2進行操作，吹氣時，停止按壓將導(dǎo)致血流量驟減，無法兼顧血液充分氧合。
AACD-CPR為患者人工呼吸時，提拉與按壓腹部促使膈肌上下移動，通過改變腹、胸腔內(nèi)壓力，促使肺部完成吸氣與呼氣動作，達到體外腹式呼吸的效應(yīng)，以利于協(xié)助患者建立人工呼吸支持，充分提供氧合。同時，AACD-CPR規(guī)避了過度通氣（CA患者V/Q所決定），亦可為繼發(fā)性CA患者（呼吸肌麻痹）提供體外腹式呼吸支持。
人工循環(huán)（circulation，C）
STD-CPR高質(zhì)量的胸外按壓強調(diào)按壓深度易導(dǎo)致胸肋骨骨折，不能保證胸部按壓時胸廓的充分回彈以及快速有力的按壓，無法產(chǎn)生最佳的CPP，使高質(zhì)量CPR大打折扣。另外，STD-CPR直接按壓胸部時無法進行鎖骨下動靜脈穿刺、氣管插管等相關(guān)操作，影響CPR質(zhì)量。
AACD-CPR為患者人工循環(huán)時，胸腹聯(lián)合提壓進行復(fù)蘇，提拉與按壓腹部可驅(qū)使動靜脈血液回流增加，尤其是增加腹主動脈壓的同時，提高CPP（約60%），增加心排血量，建立更有效的人工循環(huán)，配合傳統(tǒng)CPR中的人工循環(huán)支持，腹部操作對上身的穿刺、氣管插管等其他相關(guān)操作影響較小，充分提供血容量并提高了協(xié)同配合效率。
體外除顫（defibrillation，D）
STD-CPR需停止按壓才能實施體外除顫準備及操作。而為患者實施AACD-CPR時，不影響體外電除顫準備工作，最大限度減少循環(huán)中斷，為復(fù)蘇贏得寶貴時間。
小結(jié)
當CA患者無胸外按壓禁忌證時，可協(xié)同運用AACD-CPR和STD-CPR技術(shù)；當CA患者存在胸外按壓禁忌證時，可運用AACD-CPR方法開放氣道、協(xié)助呼吸、建立循環(huán)、放置電極貼片除顫而不需停止按壓，均能在與“死神”抗爭、與時間賽跑上發(fā)揮重要作用。
來源：心肺復(fù)蘇新思路：腹部提壓心肺復(fù)蘇法 武警總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心，[539].醫(yī)師報,2018-3-8（14-15）
來源：醫(yī)師報
