在江蘇連云港，養(yǎng)老護(hù)理院的工作人員指導(dǎo)老人做康復(fù)理療。圖/ 視覺中國(guó)
朱恒鵬/文
十九大報(bào)告明確指出“推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題，很大程度上是個(gè)中國(guó)特色的問題，國(guó)際上鮮有這種提法。
養(yǎng)老照護(hù)行業(yè)發(fā)展不足，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平所致。但失能半失能老人，無論是入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，還是居家抑或依托社區(qū)照護(hù)，難以獲得方便有效的醫(yī)療服務(wù)，根子卻在我們的醫(yī)療服務(wù)體系上。
問題所在
早在“十二五”規(guī)劃中，國(guó)務(wù)院已經(jīng)明確提出居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老是養(yǎng)老照護(hù)的主體，前者滿足90％的老人養(yǎng)老照護(hù)需求、后者滿足6％的老人養(yǎng)老照護(hù)需求，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老僅服務(wù)于4％的老人。因此，居家和社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是這個(gè)工作的主體部分，但恰恰這個(gè)方面問題最大。居家的老人，難以在社區(qū)獲得方便有效的醫(yī)療服務(wù)，更遑論上門的醫(yī)療服務(wù)？
需要明確指出的是，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中的“醫(yī)”基本不指“住院”問題，否則就是通常意義上的“看病難”問題了，沒有必要專門提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這個(gè)概念。況且老人尤其是退休職工住院并不難。因此，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”難題的核心和實(shí)質(zhì)來自于國(guó)內(nèi)門診機(jī)構(gòu)的羸弱，使得失能半失能老人難以方便地獲得門診服務(wù)和上門服務(wù)。所以說醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的痛點(diǎn)在“醫(yī)”不在“養(yǎng)”，不能也無法避開醫(yī)療服務(wù)體制問題談醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，否則等于回避了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題。簡(jiǎn)言之，不談醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合根本無從談起。
說來問題很簡(jiǎn)單，居家照護(hù)和依托社區(qū)照護(hù)的老人，要方便有效地獲得醫(yī)療服務(wù)，要求社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力、有動(dòng)力就近提供有效的醫(yī)療服務(wù)，包括上門服務(wù)。但目前的困境是，壟斷了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給的公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在“干多干少一個(gè)樣”的鐵飯碗制度下，已無能力、也無動(dòng)力提供有效的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，更不要說上門服務(wù)。
圖1中的數(shù)據(jù)清晰地展現(xiàn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的萎縮：從醫(yī)生數(shù)量看，基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比已經(jīng)由2009年的33.7％，下降到了2015年的29.2％。醫(yī)生比重下降，嚴(yán)重依靠醫(yī)生的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力自然也就相對(duì)下降。而圖2和圖3進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)：不管是門急診人次占比，還是出院人次占比，2015年都比2008年有明顯下降，其中住院服務(wù)的下降幅度很大，下降了13個(gè)百分點(diǎn)，表明社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療照護(hù)能力明顯萎縮。
出現(xiàn)這種結(jié)果，原因非常簡(jiǎn)單：公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將過多的精力放到了形式主義嚴(yán)重的公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)上，有臨床經(jīng)驗(yàn)、也喜歡做臨床醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生擔(dān)心陷身于形式主義的公衛(wèi)服務(wù)會(huì)荒廢了自己的臨床業(yè)務(wù)，從而選擇離開了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社區(qū)提供普通醫(yī)療服務(wù)的能力自然下降。而留下來的醫(yī)生既然已經(jīng)無風(fēng)險(xiǎn)地拿到旱澇保收的工資，對(duì)與個(gè)人收入關(guān)系不大、有一定風(fēng)險(xiǎn)性的普通醫(yī)療服務(wù)明顯缺乏興趣，更為辛苦、風(fēng)險(xiǎn)更高的上門服務(wù)當(dāng)然沒有積極性，而是盡可能將患者向高等級(jí)醫(yī)院推諉，最終結(jié)果就是社區(qū)門急診量和住院量的萎縮。
我們?cè)谡{(diào)研中發(fā)現(xiàn)，財(cái)政補(bǔ)貼水平越高的地區(qū)這種現(xiàn)象越嚴(yán)重，而財(cái)政補(bǔ)貼偏低的地區(qū)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供普通醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)的積極性就較高。
至于公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公衛(wèi)業(yè)務(wù)流于形式主義、屬于“財(cái)政真掏錢（公衛(wèi)補(bǔ)貼），社區(qū)假干活”的結(jié)論很容易證實(shí)：?jiǎn)枂栕约旱挠H朋好友、同學(xué)同事，誰見過自己的健康檔案？這已經(jīng)是一個(gè)公開的秘密，即便是衛(wèi)生部門的會(huì)議，問到這個(gè)問題，大家反映的都是很少有人見過自己和家人的健康檔案。而國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布的數(shù)據(jù)則是截至2015年底，全國(guó)居民電子健康檔案建檔率達(dá)76.4％。大部分人沒有見過自己和家人的健康檔案，76.4％的建檔率只能是閉門造表的結(jié)果。
目前正在推行的家庭醫(yī)生簽約制度，基本上是重現(xiàn)了此前推行居民健康檔案建檔工作的局面，即“財(cái)政真掏錢，公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走過場(chǎng)”的局面。調(diào)研中我們多次聽到衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)說：“公衛(wèi)補(bǔ)貼和家醫(yī)補(bǔ)貼已經(jīng)能讓社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員年收入10多萬元了，如果不增加財(cái)政補(bǔ)貼，我們干嘛要干又累又苦的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作？”
10多萬元的說法并不夸張，2017年10月中旬我們到西部一個(gè)欠發(fā)達(dá)縣調(diào)研，該縣財(cái)政支出94％依靠上級(jí)轉(zhuǎn)移支付，而其社區(qū)服務(wù)中心編制內(nèi)醫(yī)生的平均收入在8萬元左右。當(dāng)然，必須指出，這是城市中的公立社區(qū)中心編制內(nèi)醫(yī)生的收入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的收入要明顯低于這個(gè)水平，年均不到5萬元吧，而沒有編制的醫(yī)生，盡管學(xué)歷和工作量并不低于編內(nèi)職工，年均也就3萬多元。
實(shí)際上，基層主管領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)政、人社和民政部門普遍反映這一問題，也有部分衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任坦承這一點(diǎn)。
社會(huì)力量有足夠積極性提供老人所需的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，而且有很高的積極性提供上門服務(wù)，卻被衛(wèi)生部門以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為由拒絕準(zhǔn)入。這就形成了公立機(jī)構(gòu)不提供或假裝提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，民營(yíng)機(jī)構(gòu)有積極性提供卻無法進(jìn)入的尷尬局面。
即便一些地區(qū)政策已經(jīng)放開收支兩條線，但推行數(shù)年的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大比例財(cái)政補(bǔ)貼，已將這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)做成了編內(nèi)醫(yī)衛(wèi)人員工資旱澇保收的局面，這種財(cái)政補(bǔ)貼方式已經(jīng)形成極強(qiáng)的制度慣性和既得利益格局，很難取消或轉(zhuǎn)換為真正意義上的政府購買服務(wù)方式，難以建立真正的“能進(jìn)能出、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”制度來調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，因此這些公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是沒有積極性為老人提供服務(wù)的，而是傾向于將患者向醫(yī)院推諉。
從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，包括居家服務(wù)，均是依托非公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。
比如，完成了90％英國(guó)門急診服務(wù)的全科醫(yī)師診所，八成以上是私立機(jī)構(gòu)，是由自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)師個(gè)人或者合伙經(jīng)營(yíng)的，再比如，法國(guó)提供上門醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)的社區(qū)診所，也是以私立為主。事實(shí)上，現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家中，門診機(jī)構(gòu)主要是由單個(gè)醫(yī)生私人開辦或多位醫(yī)生合伙開辦的私營(yíng)診所組成。美國(guó)、德國(guó)、加拿大、日本、澳大利亞的門診機(jī)構(gòu)90％以上是私人診所，日本這一比例高達(dá)99.4％，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)是97.8％，香港私營(yíng)診所比重也超過90％。國(guó)際上鮮有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合說法，表明居家照護(hù)和依托社區(qū)照護(hù)的老人并沒有醫(yī)療服務(wù)可及性不足問題。
醫(yī)保基金的困境
社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療照護(hù)能力羸弱導(dǎo)致的直接后果是什么？各地調(diào)研中看到的一個(gè)普遍后果就是，由于公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與日間照料中心沒有積極性也沒有能力提供老人所需的醫(yī)療服務(wù)，居家老人的醫(yī)療需求只能在高等級(jí)醫(yī)院獲得。而大量此類需求轉(zhuǎn)向醫(yī)院尋求滿足，則導(dǎo)致了醫(yī)保資金的嚴(yán)重浪費(fèi)。
各地調(diào)研中，我們發(fā)現(xiàn)地方普遍存在老人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)“掛床”和“壓床”現(xiàn)象。城鎮(zhèn)退休職工是主要的“掛床”人群，部分調(diào)研地區(qū)退休職工年度百人住院人次甚至超過50％。病情穩(wěn)定、醫(yī)療需求不高、主要是需要醫(yī)療照護(hù)的離退休失能半失能老人則是“壓床”的主要人群。“掛床”和“壓床”高度重疊，我們這里不做明確區(qū)分。
醫(yī)保基金面臨的嚴(yán)峻困境是，明明知道通過“掛床”和“壓床”方式、利用這些老人套取醫(yī)保資金已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍做法，卻根本沒有能力遏制，更沒有能力扭轉(zhuǎn)，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)供給體制絕非醫(yī)保部門能夠改變的。具體說來如前所述，公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有積極性提供醫(yī)療服務(wù)，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃導(dǎo)致的準(zhǔn)入管制以及絕大部分醫(yī)生擁有事業(yè)單位編制身份這一制度，又致使民營(yíng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力嚴(yán)重不足，最終的必然結(jié)果就是大量有醫(yī)療護(hù)理需求的老人涌入醫(yī)院特別是公立大醫(yī)院，用住院來替代長(zhǎng)期照護(hù)，導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)院“壓床”現(xiàn)象。
以某直轄市訪談得到的數(shù)據(jù)為例，連續(xù)住院時(shí)間超過3個(gè)月的離退休老人占三甲醫(yī)院住院人數(shù)的比重只有2％，但占三甲醫(yī)院住院床日數(shù)的比重卻高達(dá)21％。
這里需要指出的是，對(duì)這些“壓床”的老人，三甲醫(yī)院實(shí)際上“愛恨交織”。一方面，這些老人構(gòu)成醫(yī)院及相關(guān)科室穩(wěn)定的收入來源，屬于穩(wěn)定的長(zhǎng)期“客戶”，而且，由于某些老人尤其是離休老人和達(dá)到一定級(jí)別的退休老人醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償比率很高，致使其本人及家屬不再關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用，這就給主治大夫和主管護(hù)士們提供了很多便利；而另一方面，這些老人每床日付費(fèi)水平明顯低于急癥手術(shù)病人，從經(jīng)濟(jì)效益角度看，放任這些老人“壓床”明顯得不償失。
當(dāng)然，這是三甲醫(yī)院的情況，對(duì)于床位利用不足的縣區(qū)級(jí)醫(yī)院來說，不存在后面這個(gè)問題。
病情穩(wěn)定、僅僅是需要普通的醫(yī)療服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)的老人所需醫(yī)療費(fèi)用并不高。但是以住院“壓床”來獲得長(zhǎng)期照護(hù)，不但浪費(fèi)醫(yī)療資源，還產(chǎn)生高額費(fèi)用。原因在于醫(yī)院利用“高精尖”設(shè)備檢查、化驗(yàn)，并開具高價(jià)藥品，形成高額醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保支付。某地級(jí)市的數(shù)據(jù)表明，連續(xù)住院時(shí)間超過3個(gè)月的退休職工占醫(yī)院住院人數(shù)的比重只有2.1％，花費(fèi)的醫(yī)?；饏s高達(dá)醫(yī)保基金支出的16.4％。
盡管各地醫(yī)保部門普遍采取了總額控制方式控制基金支出增長(zhǎng)，但公立大醫(yī)院都是強(qiáng)勢(shì)國(guó)有部門，醫(yī)保部門缺乏制衡能力。而且總額控制這一手段只能承認(rèn)歷史，也就是按照歷史數(shù)據(jù)確定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保預(yù)算額度。
換言之，此前老人“壓床”現(xiàn)象多的三甲醫(yī)院得到的醫(yī)保額度自然也就高，而此前老人“壓床”現(xiàn)象少的縣級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史上醫(yī)保支付就少，自然得到的醫(yī)保額度就低，因此總額控制方式無意間強(qiáng)化了“強(qiáng)者恒強(qiáng)，弱者恒弱”的格局。
醫(yī)保部門明知道這個(gè)悖論，卻沒有政策手段破解：首先是醫(yī)保部門沒有權(quán)力和能力調(diào)整醫(yī)療資源配置和布局；其次是現(xiàn)行法規(guī)規(guī)定醫(yī)?；鹨凑諏?shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行支付，若沒有發(fā)現(xiàn)“違規(guī)”，醫(yī)保部門不能扣減三甲醫(yī)院的醫(yī)保支付；與此同時(shí)，沒有實(shí)際提供服務(wù)，醫(yī)保部門也無從通過放寬醫(yī)保額度的辦法扶持一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。
簡(jiǎn)言之，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵障礙在“醫(yī)”不在“養(yǎng)”，不能也無法避開醫(yī)療服務(wù)體制問題談醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，否則就是回避了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題。
解決之道
根據(jù)我們的調(diào)研和分析，初步看來，化解上述困境只需要三項(xiàng)改革：
一、取消非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，放開包括診所、門診部在內(nèi)的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉辦權(quán)，只要是有合格資質(zhì)的醫(yī)生舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消前置審批，實(shí)施備案制和動(dòng)態(tài)監(jiān)管。
2017年8月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)的《關(guān)于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域投資活力的通知》明確提出：取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)診所的審批，實(shí)行備案制。這個(gè)政策向前推進(jìn)一小步就是上述政策建議，而這一小步卻意義重大，徹底打開了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的死結(jié)。道理上講，服務(wù)于體弱多病老人的養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)更大一些，如果它們的設(shè)置都不再需要衛(wèi)生審批，服務(wù)于普通城鄉(xiāng)居民的中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就更無需衛(wèi)生審批。
實(shí)際上，所謂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是一個(gè)“似乎”存在卻從不向社會(huì)公示的準(zhǔn)入壁壘。衛(wèi)生部門常常以此為由否決社會(huì)力量和私人辦醫(yī)申請(qǐng)，但后者要求查看當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃以便知道可以在哪些位置辦醫(yī)時(shí)，衛(wèi)生部門卻拒絕提供。換言之，衛(wèi)生部門可以此為借口否決社會(huì)力量辦醫(yī)申請(qǐng)，后者卻無從知曉何處可辦何處不可辦。
調(diào)研中，我們和各地官員討論過這個(gè)問題，大部分市縣領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為根本沒有這個(gè)準(zhǔn)入管制必要。有相當(dāng)比例的衛(wèi)生官員亦持這個(gè)看法，并且明確指出這個(gè)規(guī)劃缺乏可操作性，“規(guī)劃規(guī)劃，墻上掛掛”，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃連“墻上掛掛”都難以做到。部分地區(qū)衛(wèi)生部門已明確表明不再制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，或者不以此為由管制醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置。
二、取消對(duì)公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼，包括公共衛(wèi)生補(bǔ)貼和家庭醫(yī)生補(bǔ)貼。將這些財(cái)政補(bǔ)貼投入到基本醫(yī)保和長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)中，同時(shí)將12項(xiàng)公衛(wèi)項(xiàng)目分類納入醫(yī)保支付和長(zhǎng)照險(xiǎn)支付，賦予社區(qū)居民自主選擇權(quán)，醫(yī)保補(bǔ)償和長(zhǎng)照支付隨著患者走，患者選擇哪家醫(yī)療或照護(hù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)?；蜷L(zhǎng)照就支付給哪家機(jī)構(gòu)。
上述改革并沒有減少財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)保支付，差別只在于現(xiàn)行做法是公立社區(qū)醫(yī)務(wù)人員旱澇保收鐵飯碗，所以沒有服務(wù)積極性。進(jìn)行上述改革后，醫(yī)術(shù)和服務(wù)態(tài)度好、獲得社區(qū)居民包括老人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員才能獲得更高的收入，真正實(shí)現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的社會(huì)主義分配原則，才能真正貫徹十九大再次明確的“人民當(dāng)家作主”的思想，才能更好地滿足“人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要”。
三、鼓勵(lì)社會(huì)力量托管現(xiàn)有公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大力推行社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公建民營(yíng)，明確提出2018年公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)力量托管數(shù)量不低于50％。
這是國(guó)務(wù)院明確提出的養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)展和改革目標(biāo)。既然照護(hù)失能半失能老人的長(zhǎng)照機(jī)構(gòu)的改革和發(fā)展目標(biāo)是以社會(huì)力量舉辦經(jīng)辦為主。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)毫無理由不能以社會(huì)舉辦為主。恰恰相反，如前所述，國(guó)際及港臺(tái)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)表明，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有以民營(yíng)為主才有可能較好地實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。
以上三項(xiàng)改革是盡快做實(shí)社區(qū)和居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所必需的，但因?yàn)閷?duì)既得利益觸動(dòng)比較大，預(yù)期會(huì)受到衛(wèi)生部門的較強(qiáng)烈反對(duì)，需要壯士斷腕的決心和魄力。
（作者為中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)，編輯：王?。?/p>
（本文首刊于2017年12月4日出版的《財(cái)經(jīng)》雜志）
