發(fā)布日期：2018-02-02
近日，在2018國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）期間，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布了新版急性缺血性卒中早期管理指南，將特定卒中患者行機(jī)械取栓的治療時(shí)間窗從發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)延長(zhǎng)到24小時(shí)。（Stroke. 1月24日在線版）
新指南推薦，對(duì)于滿足以下標(biāo)準(zhǔn)的患者，可以在卒中發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行機(jī)械取栓：卒中前改良Rankin評(píng)分為0~1分；頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞所致卒中；年齡≥18歲；（4）NIHSS評(píng)分≥6分；ASPECTS評(píng)分≥6分（Ⅰ，A）。
新指南延長(zhǎng)機(jī)械血栓切除術(shù)治療時(shí)間窗主要是基于DEFUSE3和DAWN試驗(yàn)。兩項(xiàng)試驗(yàn)均覆蓋了卒中發(fā)病后16小時(shí)內(nèi)的患者，但僅DAWN試驗(yàn)覆蓋了發(fā)病后16~24小時(shí)的患者。
新指南推薦，對(duì)于距最后正常時(shí)間6~16小時(shí)的急性缺血性卒中患者，若存在前循環(huán)大血管閉塞，且符合DAWN或DEFUSE3試驗(yàn)的其他標(biāo)準(zhǔn)，推薦進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)（Ⅰ，A）；對(duì)于距最后正常時(shí)間6~16小時(shí)的急性缺血性卒中患者，若存在前循環(huán)大血管閉塞，且符合DAWN試驗(yàn)的其他標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)是合理的（Ⅱa，B~R）。
對(duì)此，新指南推薦建立相關(guān)的救治系統(tǒng)，以便患者能夠盡快接受靜脈組織纖溶酶原激活物（tPA）治療或機(jī)械取栓術(shù)。由于機(jī)械取栓術(shù)對(duì)手術(shù)技術(shù)要求非常高，新指南還要求對(duì)相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行至少2年的強(qiáng)化培訓(xùn)。
此外，新指南也擴(kuò)大了靜脈應(yīng)用tPA的適應(yīng)證，將一些以前絕對(duì)禁忌的情況改為由醫(yī)生判斷利弊。比如，7天內(nèi)硬脊膜穿刺和14天內(nèi)非頭部嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者。對(duì)于卒中發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的某些患者，可能僅tPA治療就足夠了。但機(jī)械取栓與tPA并不相互排斥，患者可同時(shí)接受兩種干預(yù)。
就血壓管理而言，新指南認(rèn)為，對(duì)于血壓≥220/120 mmHg，未接受tPA或血管內(nèi)治療，且沒有其他理由來降壓的患者，降壓治療可能并不能帶來獲益。
對(duì)于不能移動(dòng)的卒中患者，新指南推薦采用間歇充氣加壓療法治療深靜脈血栓形成及肺栓塞。
另外，新指南認(rèn)為，對(duì)于無禁忌證的輕度非致殘性卒中患者，在發(fā)病后48小時(shí)~7天內(nèi)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建作二級(jí)預(yù)防是合理的。
新指南更新依據(jù)之DEFUSE 3試驗(yàn)：
支持卒中發(fā)病后6~16小時(shí)機(jī)械取栓
DEFUSE 3試驗(yàn)顯示，對(duì)于大血管閉塞的缺血性卒中患者，在傳統(tǒng)的卒中發(fā)病后6~16小時(shí)進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)，可帶來明顯臨床獲益。該試驗(yàn)結(jié)果在ISC 2018上報(bào)告，并于1月24日在線發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》。
DEFUSE 3試驗(yàn)納入182例距最后正常時(shí)間6~16小時(shí)的大血管閉塞患者?；颊呓邮蹸T灌注或磁共振彌散/灌注成像，研究者采用RAPID軟件，入選低灌注體積/梗死核心>1.8且最大梗死核心≤70 ml的患者，隨機(jī)給予血管內(nèi)治療+藥物治療或僅藥物治療。
結(jié)果顯示，與僅藥物治療相比，血管內(nèi)治療組患者90 d改良Rankin量表評(píng)分結(jié)果明顯改善（OR及校正后OR分別為2.77和3.36）；功能獨(dú)立，即改良Rankin量表評(píng)分為0~2分者比例更高（45%與17%），而評(píng)分為5~6分者比例更低（22%與42%）。
而且，與僅藥物治療相比，血管內(nèi)治療組患者實(shí)現(xiàn)再灌注的比例更高（79%與18%）；90 d死亡率也有降低趨勢(shì)（14%與26%）。
就安全性而言，兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率無顯著差異。
此外，DEFUSE 3亞組分析顯示，年齡不超過90歲、NIHSS≥6分、起病至治療時(shí)間16小時(shí)內(nèi)，無論經(jīng)CT灌注或磁共振彌散/灌注成像篩選，血管內(nèi)治療均能獲益，但全麻可能減少血管內(nèi)治療的獲益。
來源：①美更新急性缺血性卒中早期管理指南②支持卒中發(fā)病后6~16 h機(jī)械取栓，[536].醫(yī)師報(bào),2018-2-1（5）
來源：醫(yī)師報(bào)
