發(fā)布日期：2018-01-31
89歲的劉力生每個(gè)工作日早上9點(diǎn)都會(huì)來(lái)到位于北京西四環(huán)外的辦公室上班。從這里再往西不到10公里，就是她50年前曾經(jīng)“奮戰(zhàn)”過(guò)的地方首鋼集團(tuán)。在那里，她曾經(jīng)做出過(guò)在世界高血壓防治領(lǐng)域一鳴驚人的成績(jī)。到了1980年代，中國(guó)高血壓防治的“首鋼模式”已經(jīng)贏得了全世界的贊嘆。
然而，改革開(kāi)放以后，社會(huì)發(fā)展模式發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，在這一背景下，“首鋼模式”很難在各地復(fù)制。目前，中國(guó)的高血壓防治水平與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有較大差距。在高血壓防治領(lǐng)域已經(jīng)奮斗了一輩子的劉力生，如今還在為縮小這一差距而每天忙碌著。
從中國(guó)醫(yī)科院阜外醫(yī)院副院長(zhǎng)的位子上退下來(lái)以后，劉力生就將全部精力撲在了自己一手創(chuàng)辦的民間機(jī)構(gòu)——中國(guó)高血壓聯(lián)盟上。作為世界高血壓聯(lián)盟（WHL）正式批準(zhǔn)的唯一代表中國(guó)的成員，它是當(dāng)前中國(guó)防治高血壓的主要力量之一。
劉力生坐在一間由住宅樓套間改裝的裝潢普通的辦公室里，這位把自己的一生都奉獻(xiàn)給了一種疾病的老人，正在和同事們忙著修訂最新一版的《中國(guó)高血壓防治指南》，這一重要的臨床醫(yī)療文件按計(jì)劃將于2018年３月發(fā)布。
腦卒中”篩查。圖/新華
靜默殺手
中國(guó)對(duì)高血壓有著長(zhǎng)期且系統(tǒng)的研究。早在1950年代大躍進(jìn)時(shí)期，當(dāng)時(shí)醫(yī)療界就提出了“讓高血壓低頭，讓腫瘤讓路”的口號(hào)，將高血壓作為控制慢性非傳染性疾病（又稱慢性病、慢?。┑淖ナ峙c切入點(diǎn)。
1958～1959年，中國(guó)進(jìn)行了第一次高血壓人群抽樣調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成人患病率為5.11％。1959年，中國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，并將原發(fā)性高血壓稱為高血壓病，對(duì)高血壓的分期作了詳細(xì)說(shuō)明，這對(duì)高血壓防控工作起到了指導(dǎo)性作用。
1979年，全國(guó)第二次高血壓人群抽樣調(diào)查的患病率是7.73％，1991年第三次調(diào)查的數(shù)據(jù)是13.58％。2002年的“全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”被看做是第四次高血壓調(diào)查，當(dāng)時(shí)的患病率是18.8％。
原發(fā)性高血壓指的是人體動(dòng)脈收縮壓或舒張壓高于正常標(biāo)準(zhǔn)，但除此之外未能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的確切病因。另一方面，在醫(yī)療上能夠發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的確切病因的，則稱之為繼發(fā)性高血壓。高血壓人群中多數(shù)為原發(fā)性高血壓。
劉力生是2010年版《中國(guó)高血壓防治指南》修訂委員會(huì)的主任委員，根據(jù)這一指南的規(guī)定：人體正常血壓值為收縮壓低于120毫米汞柱、舒張壓低于80毫米汞柱（<120／80mmHg），如果血壓值≥140／90mmHg則為高血壓。
最新的全國(guó)范圍的流行病學(xué)調(diào)查從2012年開(kāi)始，是由阜外醫(yī)院原院長(zhǎng)高潤(rùn)霖院士領(lǐng)銜的“十二五”高血壓人群抽樣調(diào)查。據(jù)該項(xiàng)目的主要負(fù)責(zé)人王增武在2017年8月一次會(huì)議上的發(fā)言，此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)當(dāng)前約有2.5億高血壓患者，患病率呈上升趨勢(shì)，且隨年齡增高而上升。
從整體來(lái)看，中國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為23％，男性高于女性，分別是24.3％和21.6％。城鄉(xiāng)差距減小，城市為23.1％、農(nóng)村為22.9％。研究還顯示，過(guò)去10年，高血壓地域分布的“北高南低”趨勢(shì)已發(fā)生改變，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平正相關(guān)。對(duì)比2002年，高血壓的知曉率從30.2％上升到42.7％，治療率由24.6％升至38.3％，控制率從6.1％提高至14.5％。
阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師張宇清表示，中國(guó)高血壓患病率持續(xù)增高的主要原因，是人口老齡化與不健康的生活方式，其中，肥胖、高鈉飲食與飲酒是高血壓的三大首要危險(xiǎn)因素。據(jù)張宇清粗略統(tǒng)計(jì)，50歲以下的中年高血壓病人已經(jīng)占到病人總數(shù)的三分之一到二分之一。此外，兒童高血壓患病率已達(dá)14.5％。張宇清指出，造成中青年與兒童罹患高血壓的主要原因是肥胖。
慢性非傳染性疾病往往持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是遺傳、生理、環(huán)境和行為等各種因素綜合作用的結(jié)果。心血管疾病是各種慢病中引起死亡最多的疾病，高血壓病又是其中一個(gè)最重要的病種。作為一種最常見(jiàn)的慢病，高血壓病的患病率與年齡成正比，可造成心、腦、腎等器官的功能性損害或器質(zhì)性損害，是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。
今年48歲的胡傳江是江蘇蘇州一所大學(xué)的科研處長(zhǎng)，他對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)并非來(lái)自于醫(yī)生的指導(dǎo)。對(duì)他來(lái)說(shuō)，高血壓不只是一個(gè)數(shù)字，更是一次終生難忘的慘痛記憶。二十多年前，在外地上大學(xué)的他正在課堂上聽(tīng)課，卻突然收到來(lái)自老家的電報(bào)，通知他“母病危，速歸”。在他當(dāng)時(shí)的印象里，母親向來(lái)是一位健康、堅(jiān)強(qiáng)、能干的女性，怎么可能突然病重呢？等胡傳江坐了十幾個(gè)小時(shí)的火車趕回家以后，才知道母親因突發(fā)腦出血已躺在醫(yī)院急診室的擔(dān)架上，處于深度昏迷狀態(tài)。
經(jīng)醫(yī)生介紹他才知道，母親患有高血壓，平時(shí)沒(méi)有任何癥狀，只是偶爾在工廠醫(yī)務(wù)室測(cè)量血壓的時(shí)候知道血壓數(shù)值高。醫(yī)務(wù)室的醫(yī)生給她拿了治療高血壓的藥物，她并沒(méi)有當(dāng)回事，在工作、生活中向來(lái)作風(fēng)潑辣的她，很少能夠按照醫(yī)囑服用藥物。母親所在工廠的醫(yī)生也沒(méi)有積極宣傳高血壓病的危害，而只是開(kāi)了藥了事。
那一次，是胡傳江最后一次見(jiàn)到母親，由于腦出血的部位在最致命的腦干部，所以雖然出血量不大，但醫(yī)生仍然未能挽救她的生命，不到50歲的她臨終前也未能看到兒子一眼。悲痛之余胡傳江得知，自己的舅舅也患有高血壓。多年以后，舅舅患了腦梗塞并造成肢體偏癱。
對(duì)于胡傳江來(lái)說(shuō)，是家人慘痛的教訓(xùn)和生命的代價(jià)提醒他十分注意防范高血壓這個(gè)靜默的殺手。由于了解到高血壓有遺傳傾向，所以自己進(jìn)入40多歲就開(kāi)始注意體檢，最近兩三年果然出現(xiàn)血壓值高于正常范圍，于是他堅(jiān)持嚴(yán)格按照醫(yī)生的要求服藥，不僅經(jīng)常去醫(yī)院測(cè)量血壓，還買了一個(gè)家用袖帶式血壓計(jì)，每天自己監(jiān)控血壓。然而胡傳江也發(fā)現(xiàn)，雖然自己因家庭的原因而對(duì)高血壓特別重視，但周圍的人對(duì)高血壓的危害卻知之甚少。
的確，大多數(shù)原發(fā)性高血壓從中年以后開(kāi)始發(fā)病，進(jìn)展緩慢，病程長(zhǎng)達(dá)十多年至數(shù)十年，初期很少有癥狀，約半數(shù)患者因體檢或因其他疾病就醫(yī)時(shí)測(cè)量血壓，才偶然發(fā)現(xiàn)血壓增高。還有不少人，一旦知道自己患有高血壓后，反而會(huì)產(chǎn)生各種各樣神經(jīng)癥樣癥狀，例如感到頭暈、頭脹、失眠、健忘、耳鳴、乏力、多夢(mèng)等。也有不少病人直到出現(xiàn)高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥和靶器官損害后，才因出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀而去就醫(yī)。像胡傳江的母親那樣，一發(fā)病就出現(xiàn)極為兇險(xiǎn)的后果的例子也并不少見(jiàn)。
實(shí)際上，無(wú)癥狀、隱匿發(fā)病，然而卻持續(xù)、悄悄地造成心、腦、腎、眼底等重要器官的損害，這些特點(diǎn)恰恰是高血壓病的可怕之處，也是令人們?nèi)菀讓?duì)其忽視的重要原因。尤其是在中國(guó)，醫(yī)生在臨床診治過(guò)程中只重視開(kāi)藥而不重視交流與宣講，高血壓防控最基本也最簡(jiǎn)單的環(huán)節(jié)在中國(guó)成為軟肋。
對(duì)腦出血患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。 圖/新華
“首鋼模式”難以復(fù)制
對(duì)此，劉力生是有切身經(jīng)歷的。
在“文革”時(shí)期，劉力生帶領(lǐng)12人組成的醫(yī)療小分隊(duì)被下放到首鋼，與工人同吃同住同勞動(dòng)。他們很快發(fā)現(xiàn)，由于煉鋼需要力氣，俗話說(shuō)“吃鹽有勁兒”，首鋼工人普遍吃菜過(guò)咸，抽煙喝酒對(duì)他們來(lái)說(shuō)也是常事，年輕工人當(dāng)中血壓高的很常見(jiàn)。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，當(dāng)時(shí)首鋼每天因?yàn)楦哐獕盒莨さ墓と司陀?00多人，相當(dāng)于一個(gè)中型工廠開(kāi)不了工。
1969年，劉力生等人在首鋼建立了中國(guó)第一個(gè)以控制高血壓為主的心血管病人群防治基地。在劉力生等專家的指導(dǎo)下，首鋼心血管病防治研究所與首鋼各保健站組成人群防治團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展以限鹽為主的生活方式干預(yù)，合理使用廉價(jià)降壓藥，定期隨訪管理高血壓患者。
在此過(guò)程中，工作隊(duì)也經(jīng)常到國(guó)外開(kāi)會(huì)，將國(guó)際會(huì)議上先進(jìn)的理念應(yīng)用到首鋼高血壓的防治上。“那時(shí)我們從本意上并不是為了做科研、拿數(shù)據(jù)，只是想為那里的工人們做點(diǎn)實(shí)事。”劉力生感慨道。
到1982 年，工作隊(duì)對(duì)最初的 10450 名篩查工人進(jìn)行10年隨訪，對(duì)已經(jīng)管理的3178例高血壓患者做分析，血壓管理率達(dá)到 60.8％，控制在臨界以下的達(dá) 71％。腦卒中標(biāo)化發(fā)病率（即把年齡等影響因素考慮在內(nèi)計(jì)算出的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率——編者注）從130／10萬(wàn)，干預(yù)幾年后發(fā)病率下降至60~70／10萬(wàn)，腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降近50％。劉力生將這一結(jié)果在世界衛(wèi)生組織大會(huì)上做了報(bào)告，得到國(guó)際社會(huì)的高度稱贊。WHO曾派專人來(lái)考察，認(rèn)為首鋼這種終生管理和隨訪的模式為流行病研究和高血壓管理提供了最佳樣板。
然而，劉力生如今看來(lái)，這種模式現(xiàn)在并不太容易復(fù)制。“目前來(lái)看，最適合的方法還是在社區(qū)開(kāi)展慢病防治工作，通過(guò)提高社區(qū)服務(wù)站的治療能力、宣傳能力，將高血壓在基層控制住，否則有再多的‘協(xié)和’‘阜外’也于事無(wú)補(bǔ)。”
在中國(guó)大城市的大型三甲綜合醫(yī)院里，高血壓的治療水平實(shí)際已與國(guó)外并無(wú)兩樣。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院的高血壓科門診每天都人滿為患，很多患者是坐了高鐵、飛機(jī)，從內(nèi)蒙古、黑龍江等地專門跑來(lái)求醫(yī)的。安貞醫(yī)院的高血壓?？剖怯芍袊?guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)副主任委員余振球建立的，他在國(guó)內(nèi)首次提出了高血壓學(xué)科的概念。在高血壓防治方面，余振球提出應(yīng)該讓病人重視自測(cè)血壓，成為高血壓防治的主體，并認(rèn)為縣醫(yī)院才是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)。
為了向患者詳細(xì)了解病情和解釋治療方案，余振球?qū)γ课徊∪说脑\療都要花上至少半小時(shí)，上午的門診通常都要拖到下午一兩點(diǎn)才結(jié)束。在他的座位旁邊，貼著一張A4紙，上面寫(xiě)著他的微信公號(hào)名字“余振球與高血壓”。他指著那張紙告訴每位來(lái)求診的病人，關(guān)注這個(gè)公號(hào)，就能了解很多有關(guān)高血壓的科普常識(shí)。他相信，健康宣教對(duì)患者更好地控制病情非常重要，對(duì)高血壓病人尤其如此。
1995年，當(dāng)看到中國(guó)高血壓病人數(shù)量巨大并且很多得不到恰當(dāng)治療，余振球向醫(yī)院申請(qǐng)成立了專門的高血壓科。他解釋說(shuō)，高血壓的治療其實(shí)很簡(jiǎn)單，無(wú)非就是開(kāi)藥，通常兩三分鐘就能“打發(fā)”一個(gè)病人。但是這樣做的效果并不好，因?yàn)楹芏喔哐獕翰∪瞬荒軋?jiān)持遵照醫(yī)囑用藥，在醫(yī)學(xué)上，這種情況被稱為“依從性”差；此外，要想控制好血壓，還要調(diào)整生活方式。因此他需要花很長(zhǎng)時(shí)間與病人溝通，并開(kāi)微信公號(hào)做科普。
余振球?qū)χ袊?guó)當(dāng)前高血壓治療中存在的問(wèn)題看得很透，但他的解決方案卻未必完美。知名心血管病專家胡大一就指出，“看高血壓不需要什么頂尖專家，這是基層的全科醫(yī)生就能管的事。高血壓的控制，不能就藥論藥，要監(jiān)督其長(zhǎng)期遵醫(yī)囑服藥，指導(dǎo)患者改善生活方式和調(diào)解情緒。患者來(lái)大城市、大醫(yī)院看完病，第二天就坐飛機(jī)、高鐵走了，后續(xù)的用藥情況與血壓控制都沒(méi)人管。”胡大一是現(xiàn)任世界心臟聯(lián)盟理事長(zhǎng)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）國(guó)際理事、北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管疾病研究所所長(zhǎng)，他曾經(jīng)擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員。
劉力生也認(rèn)為，從宏觀層面上，沒(méi)有必要在每一家大型三甲醫(yī)院設(shè)置專門的高血壓科。大醫(yī)院的高血壓科是為了解決疑難雜癥的，十幾張病床根本應(yīng)對(duì)不了中國(guó)數(shù)量龐大的高血壓病人。大量高血壓病人都在基層，而現(xiàn)在中國(guó)最急缺的就是“強(qiáng)基層”。
然而，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下大獲成功的“首鋼模式”，卻無(wú)法在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下大規(guī)模推行。改革開(kāi)放推動(dòng)的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，令中國(guó)社會(huì)從集體化走向原子化，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也一度渙散無(wú)力，這些因素都不利于高血壓的防治工作有效開(kāi)展。在“首鋼模式”取得成功的40年后，中國(guó)一些地區(qū)的基層高血壓防控力量卻比當(dāng)年的首鋼還要落后。
高血壓防控力量的薄弱，某種程度上反映的是中國(guó)醫(yī)療模式與醫(yī)學(xué)理念上的某些根本性問(wèn)題。最近的一項(xiàng)大型研究用數(shù)字提出了這一問(wèn)題。
2017年10月，阜外醫(yī)院副院長(zhǎng)、國(guó)家心血管病中心主任助理蔣立新的團(tuán)隊(duì)在英國(guó)《柳葉刀》雜志上發(fā)表了兩篇有關(guān)中國(guó)高血壓管理現(xiàn)狀的文章，其中之一是《China PEACE 170萬(wàn)名成人的數(shù)據(jù)：高血壓患病、知曉、治療和控制情況》。這篇文章來(lái)源于國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目“心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目”的研究結(jié)果。
蔣立新等人從2014年9月至今，在全國(guó)31個(gè)省開(kāi)展了統(tǒng)一方案、統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一設(shè)備、統(tǒng)一質(zhì)控的人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)篩查，累計(jì)篩查了35~75歲城鄉(xiāng)社區(qū)居民逾170萬(wàn)人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血壓檢出率為37％，檢出的高血壓患者中，知曉率、治療率和控制率分別為36％、23％和6％。
文章一發(fā)布，就在醫(yī)學(xué)界和社會(huì)上激起了波瀾。由于有嚴(yán)密的項(xiàng)目設(shè)計(jì)與嚴(yán)格的質(zhì)控管理，蔣立新對(duì)自己的數(shù)據(jù)非常自信。比如，在了解高血壓患者的治療情況時(shí)，她們調(diào)用的是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原始數(shù)據(jù)，而并非由醫(yī)生自己填寫(xiě)問(wèn)卷。不過(guò)，蔣立新也坦承，她們的研究目的并非是中國(guó)高血壓的流行病學(xué)調(diào)查，樣本選取的方法也不同于流調(diào)，數(shù)據(jù)只能說(shuō)明項(xiàng)目所涉及的這部分人群情況。但她認(rèn)為，這依然能夠反映出中國(guó)當(dāng)前高血壓防治的癥結(jié)所在。
根據(jù)蔣立新團(tuán)隊(duì)在同期《柳葉刀》發(fā)表的另一篇文章《中國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的降壓藥物：可及性、價(jià)格和處方用藥研究》，在她們調(diào)查的3362家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，有8％的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有任何降壓藥物，配備有所有4類降壓藥物的機(jī)構(gòu)只占34％，其中西部地區(qū)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室的藥物可及性更差。此外，僅有33％的機(jī)構(gòu)配備有指南推薦且價(jià)格較低的降壓藥，但這類藥物高血壓門診處方中的使用比例僅占11％。
北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科副主任嚴(yán)曉偉認(rèn)為，盡管不能代表整個(gè)中國(guó)的高血壓流行情況，但蔣立新從事的是一個(gè)長(zhǎng)期研究項(xiàng)目，未來(lái)這一項(xiàng)目的后續(xù)研究結(jié)果是很值得期待的。“這實(shí)際上是一個(gè)隊(duì)列研究，它可以長(zhǎng)期跟蹤、評(píng)估一個(gè)固定人群的高血壓病情發(fā)展情況與治療干預(yù)效果。而且它的數(shù)據(jù)質(zhì)量比較好，這在中國(guó)也是比較難得的。”
“我們現(xiàn)在高血壓防控的問(wèn)題是一條腿長(zhǎng)——大醫(yī)院醫(yī)療水平堪比國(guó)外，但另外一條腿短——基層防控網(wǎng)絡(luò)卻形同虛設(shè)。”對(duì)此局面，胡大一分析說(shuō)，既要指導(dǎo)患者用藥，又要指導(dǎo)他們調(diào)整生活方式，對(duì)于社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)村的基層醫(yī)生來(lái)說(shuō)，激勵(lì)是什么？如果沒(méi)有付費(fèi)機(jī)制的調(diào)整，是改變不了局面的。
為此，他舉例說(shuō)，在英國(guó)，是全科醫(yī)生管高血壓。而英國(guó)醫(yī)保體系考核全科醫(yī)生，不是看他們用了多少藥，而是看他們管轄范圍內(nèi)病人的高血壓達(dá)標(biāo)率，比如5年后卒中有沒(méi)有減少，復(fù)發(fā)的有多少等?？刂坡试礁撸龅迷胶貌鸥顿M(fèi)越高，而不是開(kāi)藥越多付得越多。
在美國(guó)40~75歲的高血壓患者中，治療率達(dá)73％，控制率高達(dá)61％。因此，在胡大一看來(lái)，“不管中國(guó)的高血壓控制率是6％還是百分之十幾，兩者并沒(méi)有什么本質(zhì)區(qū)別，都與美國(guó)的高血壓防治水平有著巨大差距。”
調(diào)低“門檻”的沖擊
眼下，劉力生正在為修訂最新版《中國(guó)高血壓防治指南》而忙碌著，這位中國(guó)高血壓防控工作的“老將”和她的同行們目前面臨的第一個(gè)問(wèn)題就是美國(guó)最新發(fā)布的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2017年11月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）與美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）聯(lián)合發(fā)布了新版高血壓防控指南，按照這一指南的規(guī)定，高血壓的“門檻”由以往的140／90毫米汞柱（mmHg）下調(diào)為130／80毫米汞柱。此前，收縮壓在120~139毫米汞柱、舒張壓在80~90毫米汞柱之間的血壓，被稱為“高血壓前期”，而新指南取消了這一名稱，將其改為“高血壓1級(jí)”。
這份指南發(fā)表在2017年11月的《高血壓》雜志和《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》上。指南的主要執(zhí)筆人、圖蘭大學(xué)教授保羅·惠爾頓（Paul K. Whelton）在一份聲明中說(shuō)，一旦血壓升高，很快就會(huì)傷害血管；而一旦升高到高血壓１級(jí)，心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)比血壓正常者高出一倍。
劉力生表示，最近，為了修訂中國(guó)的指南時(shí)要不要跟隨美國(guó)的高血壓新標(biāo)準(zhǔn)這件事，高血壓聯(lián)盟在上海召集了一次討論會(huì)。與會(huì)專家一致認(rèn)為，中國(guó)應(yīng)當(dāng)對(duì)美國(guó)的新標(biāo)準(zhǔn)“say no”。據(jù)她介紹，歷史上，歐洲的高血壓指南就一直與美國(guó)“對(duì)著干”。對(duì)于此次美國(guó)的動(dòng)作，歐洲的心血管醫(yī)生也表示無(wú)法認(rèn)同。
要準(zhǔn)確理解美國(guó)修改高血壓的定義這件事，需要稍稍了解一下高血壓的發(fā)展歷史。1957年，美國(guó)弗萊明漢研究首次定義，當(dāng)血壓≥160／95mmHg時(shí)就是高血壓。從此，高血壓走進(jìn)了數(shù)字時(shí)代。全世界第一部真正意義上的高血壓指南是美國(guó)于1997年制定的，當(dāng)時(shí)只有薄薄的6頁(yè)。而40年后的今天，美國(guó)的新版高血壓指南篇幅已經(jīng)達(dá)到了史無(wú)前例的192頁(yè)，此外還有一個(gè)更長(zhǎng)的附件。
對(duì)此，參與國(guó)內(nèi)高血壓防治指南修訂的阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)生張宇清表示，40年間，美國(guó)的高血壓指南已經(jīng)歷經(jīng)了7次修訂，從此可以看出醫(yī)學(xué)界對(duì)血壓這個(gè)生理指標(biāo)的認(rèn)識(shí)是一個(gè)逐漸深入的過(guò)程，高血壓定義的改變才是常態(tài)，不改才是反常。
“血壓本來(lái)是一條連續(xù)平滑的曲線。你從疾病發(fā)展史就能看到，‘高血壓’其實(shí)是人為界定出來(lái)的，它更像是一個(gè)管理學(xué)意義上的概念。”張宇清說(shuō)。包括他在內(nèi)的所有專家都反復(fù)提到的一句話是“高血壓只是一個(gè)mark（標(biāo)志）”。這句話的意思是，高血壓是一種慢性基礎(chǔ)病，是許多心血管疾病的危險(xiǎn)因素，是人體內(nèi)一系列病變的冰山一角。
一旦得了高血壓，就預(yù)示著你的心、腦、腎等器官已經(jīng)開(kāi)始受到損傷，且即使血壓得到控制，這種多器官損傷的進(jìn)程也依然無(wú)法完全控制。多項(xiàng)流行病學(xué)和隊(duì)列研究資料均提示，隨著血壓升高，心腦血管疾病的發(fā)病率和致死率均顯著增加。血壓水平從115／75 mmHg開(kāi)始，每升高20／10 mmHg，冠心病死亡和腦卒中死亡率均翻倍升高，而到了140／90mmHg，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)急劇上升，因此，這才將高血壓的標(biāo)準(zhǔn)定在了這個(gè)點(diǎn)。
張宇清說(shuō)，調(diào)低高血壓的門檻，對(duì)于中國(guó)目前而言并不大現(xiàn)實(shí)。“我們這次修訂指南并沒(méi)有改變高血壓定義，但參考美國(guó)的這一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于臨床上控制血壓的目標(biāo)會(huì)更加積極。”
保羅·惠爾頓在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)指出，“新版指南建立在過(guò)去三年的1000個(gè)已發(fā)表的研究的基礎(chǔ)上，其中主要是由SPRINT的研究結(jié)果決定的。”SPRINT是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）組織的大型臨床研究項(xiàng)目“收縮壓干預(yù)試驗(yàn)”的英文縮寫(xiě)。2015年NIH停止了這項(xiàng)研究，因?yàn)樗呀?jīng)清楚地表明，更加積極地通過(guò)治療把收縮壓控制在120以下，可以挽救很多生命。
據(jù)介紹，雖然新版指南會(huì)讓美國(guó)14％的人口新增為高血壓患者，但他們當(dāng)中只有1.9％的人需要處方藥治療，因?yàn)橹改显诤艽蟪潭壬弦蟾哐獕夯颊哌M(jìn)行生活方式的調(diào)節(jié)；同時(shí)也呼吁更多的醫(yī)療協(xié)作以及通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括讓病人在家里量血壓；以及讓病人成為醫(yī)療的中心，并強(qiáng)調(diào)生活方式的改變最為重要而不是用藥。
惠爾頓說(shuō)，“讓美國(guó)人改變飲食與健身習(xí)慣是不容易的，但醫(yī)療界和病人仍應(yīng)該努力。生活方式的改變是一個(gè)挑戰(zhàn)，但這是控制高血壓的基礎(chǔ)，必須抓住它。”按照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）的計(jì)劃，他們將開(kāi)展新一輪的媒體宣傳，包括推廣新指南、讓美國(guó)人知道高血壓的危險(xiǎn)，尤其是在缺乏癥狀的情況下。
按照惠爾頓的說(shuō)法，美國(guó)新版高血壓指南雖然調(diào)低了高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，但是并非著眼于藥物治療，而是專門構(gòu)建了預(yù)防高血壓飲食方式，包括多吃水果、蔬菜、低脂或無(wú)脂飲食、全谷飲食、低鈉攝入。該指南同時(shí)也提倡節(jié)制飲酒，以及每周三次每次不少于30分鐘的體育鍛煉等措施。同時(shí)，指南對(duì)正確測(cè)量血壓的方法也進(jìn)行了說(shuō)明。
在美國(guó)西雅圖從事心血管內(nèi)科臨床工作的華裔醫(yī)生高磊認(rèn)為，對(duì)于美國(guó)的指南，中國(guó)也沒(méi)必要盲目跟風(fēng)，而應(yīng)該依據(jù)自己的大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)來(lái)制定標(biāo)準(zhǔn)。但他指出，美國(guó)大多數(shù)同行包括他個(gè)人在內(nèi)，都認(rèn)可SPRINT的研究結(jié)果與本次出爐的新指南。“實(shí)際上，我發(fā)現(xiàn)，對(duì)美國(guó)新版指南反應(yīng)比較大、議論比較多的反而是中國(guó)國(guó)內(nèi)，美國(guó)總體來(lái)說(shuō)比較平靜。”
令中國(guó)醫(yī)生對(duì)美國(guó)新指南疑慮重重的原因，更多還是現(xiàn)實(shí)層面上的。復(fù)旦大學(xué)附屬上海華山醫(yī)院心內(nèi)科副主任李勇就在一篇評(píng)論文章中寫(xiě)道：考慮到我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)、衛(wèi)生資源分配以及醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的巨大不均衡性，各地高血壓的知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率均差異極大，如果將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，是會(huì)對(duì)改善我國(guó)高血壓的治療和管理激勵(lì)有利作用，還是反而導(dǎo)致患者、醫(yī)生以及衛(wèi)生行政管理部門對(duì)控制高血壓產(chǎn)生畏難恐懼，反而增大了工作惰性？
即使在美國(guó)，醫(yī)療界也有類似的擔(dān)憂。紐約西奈山伊坎醫(yī)學(xué)院教授弗蘭茲·莫塞利（Franz Messerli）認(rèn)為，幾個(gè)月之內(nèi)，美國(guó)符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)的人口就從7200萬(wàn)增加到1億，這些人血壓都處于被警告的水平。許多處于一期高血壓的病人處于低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，但是給一個(gè)健康的人戴上一個(gè)疾病的帽子是要花費(fèi)代價(jià)的。 “新指南的執(zhí)行有一個(gè)可行性問(wèn)題，一下子要診斷和治療那么多多出來(lái)的高血壓病人，我們的家庭醫(yī)生如何應(yīng)對(duì)這種額外的工作量？”
很多人擔(dān)心，如果調(diào)低高血壓標(biāo)準(zhǔn)，將很多原來(lái)的健康人定義為“高血壓病人”，會(huì)帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的大幅上升。對(duì)此，高磊表示，對(duì)于收縮壓在130~139毫米汞柱、舒張壓80~89毫米汞柱之間的高血壓1級(jí)患者，新指南推薦首選采用調(diào)整生活方式的辦法而非藥物來(lái)控制血壓。但仍有醫(yī)生質(zhì)疑說(shuō)，想要一個(gè)人改變生活方式的難度很大，患者對(duì)此的依從性會(huì)比吃藥更差。在這種情形下，患者最終還是會(huì)走到用藥這條路上來(lái)。
美國(guó)康涅狄格大學(xué)附屬哈特福德醫(yī)院心血管科主任保羅·湯普森（Paul D. Thompson）在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)就表示，他對(duì)新指南采用后低風(fēng)險(xiǎn)患者的過(guò)度治療有所擔(dān)心。“我覺(jué)得，對(duì)高血壓的新定義有利有弊。根據(jù)更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)把更多的人確診為高血壓患者，這些人會(huì)受益，但是也不排除有另一些人將接受不必要的治療。”
湯普森相信，130／80毫米汞柱的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)很多人來(lái)說(shuō)是正確的，但是不是所有人。指南沒(méi)有為高危和低危人群制定他們目標(biāo)的血壓，所有的人用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是有缺陷的。“我們的病人在遺傳上、生理上、代謝上、病理上、心理上、社會(huì)學(xué)上都不同，因此，不可能在對(duì)他們進(jìn)行高血壓的診斷和治療時(shí)都采用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。把美國(guó)人的血壓都按照統(tǒng)一的指標(biāo)來(lái)降低，這個(gè)想法顯然是荒唐的。我希望，醫(yī)生不要去管什么指南，而應(yīng)該繼續(xù)按照病人的情況去治療，而不只看毫米汞柱。”
阜外醫(yī)院副院長(zhǎng)、國(guó)家心血管病中心主任助理蔣立新在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)明確表示，她毫不懷疑美國(guó)此次調(diào)整高血壓標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性。然而，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅僅是一個(gè)科學(xué)問(wèn)題，同時(shí)還是個(gè)管理問(wèn)題。關(guān)于中國(guó)到底要不要跟隨美國(guó)這一指南，從宏觀公共衛(wèi)生層面來(lái)看，各國(guó)的經(jīng)濟(jì)水平和疾病整體負(fù)擔(dān)等存在巨大差異，理解中美兩國(guó)當(dāng)前高血壓的防控局勢(shì)對(duì)于回答這一問(wèn)題十分必要。
她舉出一些數(shù)字：以美國(guó)新版高血壓診斷為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)美國(guó)NHANES的2013~2014年度數(shù)據(jù)和中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)追蹤調(diào)查（CHARLS，2011~2012）數(shù)據(jù)進(jìn)行推算，美國(guó)高血壓患病率將增加26.8％， 中國(guó)則將增加45.1％，推薦降壓治療患者在美國(guó)將新增750萬(wàn)， 在中國(guó)將新增5530萬(wàn)。
“這提示我們需要充分、審慎地評(píng)估美國(guó)指南當(dāng)下對(duì)我國(guó)的適用性。美國(guó)高血壓防控的現(xiàn)狀是追求‘更好’，中國(guó)的當(dāng)務(wù)之急則是如何在全國(guó)范圍內(nèi)盡快扭轉(zhuǎn)高血壓控制率如此低下的局面。我國(guó)高血壓防控現(xiàn)階段的著重發(fā)力點(diǎn)應(yīng)當(dāng)圍繞在公衛(wèi)資源明顯不足的情況下，如何把錢花在刀刃上，最小的投入取得最大的防控效果，提高防控的效率和效益。”
劉力生對(duì)美國(guó)的情況十分了解，她指出，在慢病控制領(lǐng)域，美國(guó)的“凱撒模式”也非常值得學(xué)習(xí)。美國(guó)凱撒醫(yī)療系統(tǒng)是一個(gè)集醫(yī)療與保險(xiǎn)為一體的非營(yíng)利組織。集團(tuán)下轄的醫(yī)院收入是每年預(yù)付的，不會(huì)因?yàn)槎喑鲈\、多治療而盈利，實(shí)現(xiàn)了患者健康、醫(yī)院利益、醫(yī)德之間的利益平衡，會(huì)員越健康，越少生病，醫(yī)院的支出就會(huì)越低，集團(tuán)盈余利潤(rùn)就會(huì)越多，醫(yī)生的收入就越高。在這種模式下，美國(guó)凱撒北加州醫(yī)療系統(tǒng)的高血壓控制率高達(dá)90％。
身為知名的心血管醫(yī)生，胡大一多年來(lái)一直公開(kāi)反對(duì)包括濫用支架在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)體系，痛陳國(guó)內(nèi)以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向而導(dǎo)致的過(guò)度醫(yī)療的危害。在談到中國(guó)目前高血壓防控的現(xiàn)狀時(shí)他說(shuō)，“醫(yī)保的付費(fèi)機(jī)制應(yīng)該是有導(dǎo)向的，應(yīng)該向預(yù)防與康復(fù)傾斜。我國(guó)高血壓控制率低，說(shuō)到底，還是醫(yī)療模式的問(wèn)題。”
來(lái)源：中國(guó)新聞周刊
