發(fā)布日期：2018-01-23
1月19日，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布2018年第1號公告，公告公布了現(xiàn)行有效部門規(guī)章91項目錄，將繼續(xù)執(zhí)行；決定不再作為部門規(guī)章納入規(guī)范性文件管理的文件目錄6項，包括《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則》、《醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術要求》、《婦幼保健機構評審實施規(guī)范》、《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審標準》、《醫(yī)院鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審結論判定標準》、《醫(yī)療事故分級標準（試行）》六項，實際上就是廢除這6項規(guī)章。
這也是國務院各有關部門按照國務院規(guī)定，梳理權力清單，每年必須完成的一項例行工作。
據(jù)公告稱，此舉旨在推進政府職能轉變和行政審批制度改革，深化“放管服”改革，切實維護法制統(tǒng)一，推進依法行政。
由此可見，本次取消6項部門規(guī)章有兩大看點，一是深化“放管服”改革，二是維護法制統(tǒng)一。那么這6項規(guī)章有什么不合時宜的，與當下政策發(fā)生了哪些“沖突”？又與哪些法律法規(guī)有了不統(tǒng)一呢？
筆者試舉三處予以說明。
1、醫(yī)療機構規(guī)劃，對社會辦醫(yī)已經(jīng)不合時宜
眾所周知，近幾年來，隨著政府職能轉換和新醫(yī)改的深化，國家在社會辦醫(yī)方面政策頻出，特別是對于社會辦醫(yī)療機構設置和準入方面步子更大。
截至目前，一方面醫(yī)療機構的審批權明顯下放，不管是民營醫(yī)院還是公立醫(yī)院，200張床位以下的醫(yī)療機構，審批權全部下放到縣級。另一方面醫(yī)療機構規(guī)劃布局的管制也有很大松動，中醫(yī)診所取消審批改為備案，診所之間不再有布局限制。不久前，國家已經(jīng)批準在上海浦東進一步放開社會辦營利性醫(yī)療機構的床位限制逐步改為由醫(yī)療機構自主決定。
而1994年9月5日衛(wèi)生部發(fā)布并開始實施的《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則》中規(guī)定，各級地方衛(wèi)生行政部門制訂當?shù)亍夺t(yī)療機構設置規(guī)劃》要按本地《指導原則》進行，合理配置各級各類醫(yī)療機構，充分利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，將各級各類、不同隸屬關系、不同所有制形式的醫(yī)療機構統(tǒng)一規(guī)劃設置和布局。醫(yī)療機構服務半徑適宜，交通便利，全局合理，易于為群眾服務。這里“各級各類、不同隸屬關系、不同所有制形式的醫(yī)療機構統(tǒng)一規(guī)劃設置和布局”，實際上就要求必須把“診所”，包括“中醫(yī)診所”納入“統(tǒng)一規(guī)劃和布局”，而且醫(yī)療機構之間必須有“一定”的距離，這才叫“半徑適宜”。
在醫(yī)療機構設置應遵循的主要原則中，指出“醫(yī)療機構應堅持國家和集體舉辦為主，個人和其他社會團體舉辦為補充的原則”，這一點在2009年3月《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，也就是新醫(yī)改方案里已經(jīng)有新的表述，即“堅持非贏利性醫(yī)療機構為主體、營利性醫(yī)療機構為補充，公立醫(yī)療機構為主導、非公立醫(yī)療機構共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設結構合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”，在這一點上，已有很大不同。
最根本的是2016年7月國家衛(wèi)生計生委為貫徹落實《國務院辦公廳關于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）的通知》已經(jīng)制定了新的《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則（2016-2020年）》，這個新的規(guī)定，就是對1994年公布的《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則》的修訂。
2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審早已被廢止
早在2002年國家準備啟動的新的一輪醫(yī)院等級評審工作提出，醫(yī)院等級評審實行“三級五等”，即三級、二級、一級三個級，三級、二級醫(yī)院各分甲、乙兩等，一改過去比較復雜的“三級十等”制（三級、二級、一級醫(yī)院分別分甲、乙、丙3等，三甲以上還有一個“特等”），也就是說，作為一級醫(yī)院的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是不分等的。
但為了有重點推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提升服務能力，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審中，各地繼續(xù)沿用衛(wèi)生部1997年9月1日發(fā)布的《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審標準》和《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審結論判定標準》，衛(wèi)生部也是睜一只眼閉一只眼。各地創(chuàng)造出來的花樣也是很多，有的地方改稱為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術等級認定，不說是等級評審，有的地方分“合格”和“不合格”，有的地方分為甲等、乙等、不合格，不一而足。還有的地方不斷宣稱，縣級醫(yī)院上三甲，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沖二甲，似乎只有上等達標才是建設，才是提升服務能力的有效辦法。估計還是一個“利”字。
其實，2011年7月原衛(wèi)生部等5部門關于印發(fā)的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕61 號）對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只分為中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院，并沒有規(guī)定要分甲等、乙等兩個等級，也沒有要求進行等級評審。但在2011年9月，原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院評審暫行辦法》對評審結論規(guī)定為“各級醫(yī)院評審結論分”，這實際上就允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審也分甲等、乙等與不合格。
由此可以看出，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理國家衛(wèi)生行政管理部門實際上一直比較模糊，希望這次廢除，能夠理清思路，建立一個更加科學定型合理有效的提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力分管理與評價辦法。
3、醫(yī)療事故分級標準與其他規(guī)定有沖突
伴隨《醫(yī)療事故處理條例》2002年9月1日開始施行，《醫(yī)療事故分級標準（試行）》也隨之誕生。作為配套處理醫(yī)療事故的規(guī)章，在10多年的實踐中起到一定的作用。然而，由于《醫(yī)療事故處理條例》作為行政性法規(guī)的先天不足和生不逢時，一出生就被出現(xiàn)被邊緣化的危險。最高法一個“參照”，一個《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》以及2004年5月1日開始實施的“人身損害賠償?shù)乃痉ń忉?rdquo;，直接將《醫(yī)療事故處理條例》打癱。以至于多年來，在醫(yī)患糾紛處理方面“鑒定”與“賠償”雙軌制并行，進一步干擾了醫(yī)療糾紛處理，也在醫(yī)患矛盾發(fā)生發(fā)展過程中起到了不可推卸的壞作用。
直到2009年，國家在起草《侵權責任法》的過程中，最后將“醫(yī)療損害責任”作為一章增加進去。經(jīng)過7年多是司法實踐，去年12月13日最高人民法院才出臺了《關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《司法解釋》）并于次日起施行。
《司法解釋》規(guī)定，患者依據(jù)侵權責任法第五十四條規(guī)定主張醫(yī)療機構承擔賠償責任的，應當提交到該醫(yī)療機構就診、受到損害的證據(jù)。患者無法提交醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應予準許。下列專門性問題可以作為申請醫(yī)療損害鑒定的事項：（一）實施診療行為有無過錯；（二）診療行為與損害后果之間是否存在因果關系以及原因力大??；（三）醫(yī)療機構是否盡到了說明義務、取得患者或者患者近親屬書面同意的義務；（四）醫(yī)療產(chǎn)品是否有缺陷、該缺陷與損害后果之間是否存在因果關系以及原因力的大??；（五）患者損傷殘疾程度；（六）患者的護理期、休息期、營養(yǎng)期；（七）其他專門性問題。
在這一司法實踐過程中，《醫(yī)療事故處理條例》盡管并沒有被廢除，但實際上越來越被邊緣化，而由于在對醫(yī)療行為是否存在過錯以及過錯參與度，患者受損害程度以及與醫(yī)療過錯行為的因果關系等方面進行鑒定時，“患者損傷殘疾程度”是一個重要方面，而目前評價標準又不止一個且互相有“沖突”，因此有必要對其中某一規(guī)定予以廢除。
具體有哪些呢？比如《醫(yī)療事故分級標準（試行）》 中對“單側下肢膝上缺失，可以裝配假肢”是按照“器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理”認定為“三級丙等醫(yī)療事故”的例舉情形之一。而按照《醫(yī)療事故分級標準（試行）》“醫(yī)療事故一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級”，這種情形對應的是九級傷殘。但在國務院《工傷保險條例》將“一下肢在膝關節(jié)以上缺失或一下肢完全喪失功能”其他五種情形并列作為五級傷殘來認定的，這樣就導致賠償標準和數(shù)額出現(xiàn)不一致，給醫(yī)患糾紛依法處理帶來難度。
總之，清理過時的規(guī)章，實際上既是清理路障，有利于行政的合法性和規(guī)范化，也是避免政策打架與產(chǎn)生比必要的法律歧義，有利于政府法制建設和社會和諧，對于保護行業(yè)健康發(fā)展與人民群眾利益都是非常重要和必要的。
來源：“看醫(yī)界”微信號
