發(fā)布日期：2018-01-05
醫(yī)保被稱為醫(yī)改的三駕馬車之一，其作用不可小覷，但是多年來，醫(yī)保在積極發(fā)揮有效作用的同時(shí)，對醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，國家層面明確要進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。
去年年中，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，對下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革做出部署?！兑庖姟分赋?，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。要針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式；要強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制；要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。
可以預(yù)料，下一步，各地以多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革為重點(diǎn)的醫(yī)保管理改革，將會全面鋪開和推進(jìn)。目前一統(tǒng)天下的按項(xiàng)目付費(fèi)，占比將會明顯下降。但按項(xiàng)目付費(fèi)仍將是一種重要付費(fèi)方式，也需要進(jìn)行相應(yīng)的改革。本文擬以按項(xiàng)目的藥品付費(fèi)改革為切入點(diǎn)，分析醫(yī)保在涉藥改革中的作用。
雙重身份
醫(yī)保支付的第一重身份是醫(yī)保費(fèi)用的支付者?；颊咧尾≠M(fèi)用主要由醫(yī)療保障支付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和病人一起，向提供治病藥品（包括醫(yī)療服務(wù)）的機(jī)構(gòu)支付相關(guān)費(fèi)用，完成經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的交易。
醫(yī)保支付的第二重身份是社會保障的實(shí)施者?，F(xiàn)代國家中，醫(yī)療保障是社會保障的重要組成部分。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過社會統(tǒng)籌和政府支持，為病人治療疾病支付一部分費(fèi)用，以減輕病人特別是大病重病病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特殊的費(fèi)用，由病人或醫(yī)保全額支付。這是提高社會福利、促進(jìn)社會穩(wěn)定的重要機(jī)制。這樣的雙重身份，決定了醫(yī)保支付的雙重功能。
雙重功能
醫(yī)保支付的第一重功能是成為價(jià)格確定的一方，這是由第一重身份決定的。市場經(jīng)濟(jì)條件下，買賣雙方有對交易商品確定價(jià)格的權(quán)力（包括招標(biāo)投標(biāo)和談判，國家定價(jià)的除外），這是由買賣成否和買賣多少的雙方市場主體權(quán)力決定的。所以，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要和藥品企業(yè)談藥品價(jià)格，和醫(yī)院談醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
藥品和醫(yī)療服務(wù)的另一位費(fèi)用支付者是病人。但由于信息的不對稱性和支付的不集中性，單個(gè)病人無法就藥品和醫(yī)療服務(wù)談?wù)搩r(jià)格，所以，同樣也是費(fèi)用支付者的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，推理代行了病人的談價(jià)權(quán)力，成為費(fèi)用支付者的全權(quán)代表。
藥品交易還有一個(gè)特殊性，就是由于醫(yī)生具有了解藥品功能、選擇藥品使用、評定藥品療效的專業(yè)技術(shù)能力，醫(yī)院醫(yī)生在治療實(shí)施過程和交易完成過程中具有選用藥品的特殊作用，這是無法避免的技術(shù)自然壟斷。所以，醫(yī)院醫(yī)生也應(yīng)是藥品價(jià)格確定的參與者。
從這個(gè)意義上講，無論是招標(biāo)投標(biāo)還是談判定價(jià)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都比醫(yī)院更適合擔(dān)任藥品集中采購的采購方。
醫(yī)保支付的第二重功能是分擔(dān)藥品消費(fèi)的費(fèi)用，這是由第二重身份決定的。在政府實(shí)行的社會保障中，根據(jù)疾病發(fā)生在人員、時(shí)間上的不確定性和疾病發(fā)生費(fèi)用的不平衡性，實(shí)行醫(yī)療保障，以體現(xiàn)社會公平。
費(fèi)用支付方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是市場買方主體，遵循商品交易原則，和賣方藥品企業(yè)商談價(jià)格。選擇性價(jià)比適宜的藥品，是市場購買者的天然本能和基本權(quán)利。這一點(diǎn)目前做得并不夠好。
社會保障方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是保障實(shí)施主體，遵循統(tǒng)籌公平原則。以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，是政府確定的保障底線。
醫(yī)保支付的上述兩大功能，既不能偏廢，也不能相互替代。
確定價(jià)格的原則
這個(gè)原則應(yīng)該是：以病人的健康保障為終極目標(biāo)，以盡可能低的費(fèi)用支出為手段。因此，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)努力使人不生病，一旦生了病要盡快治好，治病過程中盡量少花費(fèi)。
由于把病人的健康保障放在第一位，醫(yī)保就不應(yīng)該認(rèn)同當(dāng)前藥品采購時(shí)的唯低價(jià)是取，而應(yīng)考慮兩個(gè)比較：
一是藥品單品價(jià)格與疾病治愈消耗總量的比較。當(dāng)前的藥品集中采購追求的是藥品單價(jià)的降低。實(shí)際上，從支付者角度看，最經(jīng)濟(jì)的是整個(gè)療程（或治愈周期）的總體消耗，以及療程中間其他需要配合的費(fèi)用消耗。這才是藥品性價(jià)比中“價(jià)”的全部因素。
二是藥品的治愈費(fèi)用消耗與愈后健康水平的比較。使用藥品的直接后果是疾病痊愈，間接后果是治愈之后身體健康水平的高低。所以，應(yīng)該考慮疾病治愈之后的舊病復(fù)發(fā)可能、新病誘發(fā)可能，以及愈后身體的強(qiáng)弱程度。這才是藥品性價(jià)比中“性”的全部因素。
確定價(jià)格的方法
確定藥品價(jià)格首先要遵循市場確定商品價(jià)格的普遍規(guī)律。比如采用集中采購的方式，努力擴(kuò)大采購規(guī)模，以較大的采購量換取較低的成交價(jià)格；比如利用藥品之間的可替代性，貨比三家，選擇性價(jià)比適宜的藥品成交。
從今后一個(gè)時(shí)期來看，藥品確定價(jià)格的方式，主要還將是招標(biāo)投標(biāo)和談判定價(jià)兩個(gè)。預(yù)期可能推開的藥品掛網(wǎng)采購和定點(diǎn)生產(chǎn)，也存在著以何種方法確定成交價(jià)格的問題。
一是招標(biāo)投標(biāo)：必須真正遵循《招標(biāo)投標(biāo)法》，真正執(zhí)行“質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理、性價(jià)比適宜”的原則，摒棄“唯低價(jià)是取”。在發(fā)揮招標(biāo)投標(biāo)競投降價(jià)機(jī)制特性的同時(shí)，設(shè)置不同的評判標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的藥品。
二是談判定價(jià)：首先是選擇談判藥品，力爭通過談判，解決招標(biāo)投標(biāo)不能解決的藥價(jià)虛高和虛低的問題。其次是具體情況具體分析：對藥價(jià)虛高的藥品，通過談判力爭降價(jià)到位，避免高額利潤的繼續(xù)存在；對藥價(jià)虛低的藥品，通過談判保留適當(dāng)?shù)睦麧?，避免價(jià)格過低造成短缺，把市場讓給了同類高價(jià)藥，從而避免醫(yī)保支付在藥價(jià)大幅下降后支出反而增加的現(xiàn)象。
三是掛網(wǎng)采購及定點(diǎn)生產(chǎn)：也要通過同類比較、以量換價(jià)、質(zhì)提價(jià)升、動態(tài)調(diào)整等方法，確定采購價(jià)格。
分擔(dān)費(fèi)用的原則
這個(gè)原則應(yīng)該是：在醫(yī)保自身支付能力范圍內(nèi)，通過費(fèi)用分擔(dān)，引導(dǎo)病人（醫(yī)生）對藥物的選用。
藥品消費(fèi)的一大特點(diǎn)，是選用者與支付者分離：選用者是醫(yī)生，而支付者是醫(yī)保（也是病人的代表）。
一個(gè)藥品的臨床選用者只能是醫(yī)生，不可能是費(fèi)用支付者醫(yī)保。在醫(yī)藥不分的機(jī)制下，處方具有疾病治療和藥品銷售的雙重作用，有時(shí)也難免雙重作用錯位。醫(yī)保應(yīng)當(dāng)在處方審核和醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整上發(fā)揮應(yīng)有的作用。
分擔(dān)費(fèi)用的方法
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和病人對藥品費(fèi)用的分擔(dān)比例就是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，它是一個(gè)百分比，不是一個(gè)金額數(shù)，更不是支付給企業(yè)的藥品價(jià)格。
1.調(diào)整醫(yī)保藥品目錄。調(diào)整目錄是定性的確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)榕懦卺t(yī)保目錄之外，就是醫(yī)保支付為零。
2.合理制定分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)藥品的資金耗費(fèi)和可選擇同類藥品的多寡，引導(dǎo)病人（醫(yī)生）選用合適的藥品。
3.主動介入DTP。和藥品生產(chǎn)企業(yè)合作，對高價(jià)新藥推行DTP，以降低病人在整個(gè)治療周期的藥品耗費(fèi)。
4.回歸支付者本位。不能把醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)變成“醫(yī)保支付價(jià)”，不能把社會保障變成市場交易，不能把醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整變成助推和配合醫(yī)院二次議價(jià)、三次議價(jià)的藥價(jià)殺手。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要把藥品的價(jià)格談判權(quán)收回到自己這個(gè)費(fèi)用支付者的手中。
提升保障力度
醫(yī)療保障的改革要能切實(shí)保障廣大參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期、可持續(xù)的發(fā)展，這就需要規(guī)范保障的權(quán)責(zé)，提升保障的力度。
合理確定社會籌資強(qiáng)度?，F(xiàn)在社會對醫(yī)保基金的籌集強(qiáng)度已經(jīng)不低，企業(yè)負(fù)擔(dān)不輕，但是不少地方醫(yī)?；饏s已見底，難以持續(xù)。如果可能，應(yīng)當(dāng)適時(shí)動態(tài)調(diào)整。
努力爭取財(cái)政補(bǔ)助。十八大以來，政府財(cái)政用于民生的支出逐年增多。醫(yī)保是重要的民生，應(yīng)當(dāng)力爭政府財(cái)政資金和相關(guān)政策的支持。
保值增值醫(yī)保基金。對沉淀的醫(yī)保資金，要通過安全科學(xué)的理財(cái)方式，保值增值。
合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和病人的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)合理用藥，避免浪費(fèi)。并根據(jù)醫(yī)保財(cái)力許可，逐步提升醫(yī)保支付的比例。
履行費(fèi)用支付者職責(zé)。積極主導(dǎo)藥品價(jià)格談判及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判，避免過度檢查、過度用藥、過度治療，降低醫(yī)療總費(fèi)用。
由醫(yī)療保障向健康保障過渡。更多的鼓勵疾病預(yù)防服務(wù)、病后康復(fù)服務(wù)，減少疾病發(fā)生，防范病情惡化。
逐步擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄，提升保障水平。
維護(hù)醫(yī)保基金的合法權(quán)益。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只和醫(yī)院做藥品結(jié)算，不支付藥品貨款，在醫(yī)院確認(rèn)收到藥品后，直接將藥品貨款支付給藥品企業(yè)。以“虛結(jié)算、實(shí)支付”的方式，避免藥品貨款在醫(yī)院的沉淀，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，也解決老大難的藥品欠款問題。
最后是防止回扣賄賂。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)利用醫(yī)保結(jié)算對藥品使用情況的全面了解，關(guān)注“異常使用”，及時(shí)采取相應(yīng)措施。
來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)
