發(fā)布日期：2017-11-23
當(dāng)父母的常有種“虧了”的心情。“我們孩子上這學(xué)校虧了”“我們孩子娶這媳婦”虧了……在X市調(diào)研中，我遇到一位區(qū)衛(wèi)計(jì)委主任，主任憤怒地說，公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，就是虧了。
然而，到底虧不虧，還要細(xì)究著算算賬。
國務(wù)院近幾年大力推行的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)，旨在解決老年人群看病、照護(hù)服務(wù)銜接問題，特別是失能、半失能老人，可以因此獲得醫(yī)療和生活的雙重照料。眾多可能的服務(wù)提供方中，公立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一直被認(rèn)為在這方面有其優(yōu)勢，地理位置遍布城市社區(qū)，現(xiàn)成的場地、房屋，又能提供基本醫(yī)療服務(wù)，豈不是既有資源的充分利用？
我們7月底在X市走訪時(shí)，就遇到這么一家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。讓我們措手不及的是，圍繞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否、如何提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)，其所在區(qū)的衛(wèi)計(jì)委主任，當(dāng)著我們的面就跟民政部門“吵了起來”。
一、J中心的基本情況
我們走訪的J中心，是當(dāng)?shù)?982年建院的一家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，目前職工共有121人（含下屬社區(qū)服務(wù)站），其中護(hù)士42人、醫(yī)生37人。轄區(qū)內(nèi)覆蓋常住人口約87000多人。2016年，該中心總收入約4000萬，其中醫(yī)療收入2750萬，其余收入則主要來自公共衛(wèi)生補(bǔ)貼和財(cái)政補(bǔ)助。醫(yī)療收入中，門診收入占比大約97%，基本以賣藥為主。
2015年，該市為推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，選取了部分機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)單位，J中心就是其中之一。按照醫(yī)養(yǎng)護(hù)病房的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，中心于2015年7月開始對三樓病房進(jìn)行首期提升改造。三樓醫(yī)養(yǎng)護(hù)病房建筑面積1000平方米，共計(jì)23間病室，設(shè)床位57張。2016年夏季，J中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房開業(yè)，現(xiàn)有專職醫(yī)護(hù)人員19人，護(hù)工及后勤保障人員28人。
據(jù)中心自己介紹，他們主要收治腦梗死、腦出血、高血壓、糖尿病、腫瘤晚期病人，以及一部分不同程度退變和功能障礙等患者。截止我們訪談時(shí)，該中心共收治老人205人次，出院163人次，臨終關(guān)懷41人，目前大約有42位老人在院。
二、主任的“憤怒”
試點(diǎn)定了，病人收了——一切看著都挺順利，這位區(qū)衛(wèi)計(jì)委主任為啥會跟民政部門吵起來？
緣起是，目前民政部門的補(bǔ)助政策，是針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以政府購買服務(wù)的方式提供運(yùn)營補(bǔ)貼。這位區(qū)衛(wèi)計(jì)委主任認(rèn)為，都是提供養(yǎng)老服務(wù)，憑什么民政部門的補(bǔ)貼只給民辦機(jī)構(gòu)、不給公立社區(qū)中心？
民政部門的看法是，民辦機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)所有成本，包括房屋租賃、人員工資等等，而公立社區(qū)中心本身已有政府的財(cái)政常規(guī)投入（覆蓋了大部分職工工資）、政府提供的場地、房屋，政府給的人員編制等，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是利用閑置的國有資源，沒道理再讓公立社區(qū)中心享受和民辦機(jī)構(gòu)一樣的補(bǔ)貼政策，否則就是重復(fù)補(bǔ)貼。
但這種說法顯然不被區(qū)衛(wèi)計(jì)委主任接受。主任認(rèn)為，國家設(shè)置公立社區(qū)中心，是讓社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是額外的工作任務(wù)。更重要的是，在目前的社區(qū)政策下，J中心只需要“意思意思”地提供下基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，加上家庭醫(yī)生補(bǔ)貼等，人均工資就有每年10萬元左右，這種情況下還提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，“完全就是做好事，為人民服務(wù)”，憑什么不給錢？為了說明其言不虛，主任特地給我們列舉了數(shù)據(jù)：其下轄社區(qū)中心（站）約有700來員工，公衛(wèi)補(bǔ)貼3400多萬元，家庭醫(yī)生補(bǔ)貼2400多萬元，總補(bǔ)貼超過6000多萬元，人均接近10萬了。
三、“活雷鋒”背后的激勵(lì)機(jī)制
盡管領(lǐng)導(dǎo)吵得熱鬧，但我們與J中心聊起來，發(fā)現(xiàn)民政部門沒給額外補(bǔ)貼，也沒影響J中心提供、甚至繼續(xù)擴(kuò)大提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的熱情。
首先，老人住在社區(qū)中心，按醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)，可以帶來巨大的經(jīng)濟(jì)收益。作為一個(gè)社區(qū)中心，J中心的入住老人每月費(fèi)用最低6000元，最高超過1萬元。而周圍護(hù)理?xiàng)l件很好的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，平均收費(fèi)水平則只有3200元左右，加上醫(yī)療費(fèi)用，也不超過5000元。但因?yàn)镴中心是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保補(bǔ)償比例高，老人們自付部分實(shí)際低于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，“冤大頭”是醫(yī)保。
其次，老人帶來的經(jīng)濟(jì)收益不僅體現(xiàn)在社區(qū)中心的陽光收入層面，也體現(xiàn)在社區(qū)中心醫(yī)務(wù)人員的灰色收入層面。J中心地處醫(yī)療資源聚集區(qū)，所在區(qū)就有6家三甲醫(yī)院、2家二級醫(yī)院，周邊病情略嚴(yán)重的患者都會去醫(yī)院而不是社區(qū)就醫(yī)。這種情況下，J中心的均次住院費(fèi)用竟然達(dá)到了12000元左右。中心負(fù)責(zé)人告訴我們，入住老人藥占比超過40%，可以看出其中“水分”所在。
這里特別補(bǔ)充說明的是，以我們此前在山東青島的調(diào)研經(jīng)驗(yàn)，病情穩(wěn)定的失能老人所需藥品并不多，且一般有廉價(jià)有效藥品可用。由于青島醫(yī)保局對養(yǎng)老院老人醫(yī)療費(fèi)用按床日打包支付，養(yǎng)老院為節(jié)約成本，盡可能使用廉價(jià)有效藥品，如抗生素盡可能使用單只價(jià)格不到0.25元的青霉素，絕不使用臨床無效的高價(jià)中藥注射劑；但是我們在J中心看到的卻相反，不提供廉價(jià)的青霉素（以皮試麻煩為由），大量使用高價(jià)抗生素，這些抗生素和青霉素一樣的療效、價(jià)格卻達(dá)到青霉素的數(shù)十倍甚至百倍左右，并且大量使用臨床無效的高價(jià)中藥注射劑。我們特地詢問了這些中藥注射劑的價(jià)格，在30-90元，的確是當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委的“招標(biāo)價(jià)”。業(yè)內(nèi)眾所周知，這些中藥注射劑“安全無效”，唯一功能就是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生返利和回扣。三明醫(yī)改將這些中藥注射劑全部剔出公立醫(yī)院采購目錄，而三明一位院長坦承，剔出這些中藥注射劑對臨床“毫無影響”。是否使用這些中藥注射劑，是業(yè)內(nèi)人士判斷某醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生是否收受藥品回扣的“金標(biāo)準(zhǔn)”。比較數(shù)據(jù)可以得出，J中心每位入住老人一天的藥品費(fèi)用，甚至超過青島養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一位老人一年的藥品費(fèi)用。
第三，盡管當(dāng)?shù)卣驤中心作為試點(diǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)主要收治失能、半失能老人，但我們調(diào)研了解，J中心針對入住老人的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)基本不涉及又臟又累、收費(fèi)水平還很低的護(hù)理服務(wù)。中心的護(hù)工團(tuán)隊(duì)由家政公司提供。盡管中心負(fù)責(zé)人稱，老人家屬與家政公司直接結(jié)賬，社區(qū)在其中沒有任何財(cái)務(wù)關(guān)系，但陪同我們調(diào)研的地方官員說，護(hù)工產(chǎn)生的費(fèi)用只是不在社區(qū)中心入賬，私下里，家政公司也要跟中心分成。中心主任沒有否認(rèn)這一說法。
四、故事的最后
區(qū)衛(wèi)計(jì)委主任當(dāng)場的憤怒十分真實(shí)。但作為政策研究者，我們的看法是，醫(yī)保資金在被大量浪費(fèi)，真正需要幫助、服務(wù)、照料的失能、半失能老人在公立社區(qū)中心的就醫(yī)狀況沒有得到改善，還讓衛(wèi)生主管部門的地方官員如此憤怒和委屈。因此，我們是否應(yīng)該重新考慮，將公立社區(qū)中心納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供方的策略選擇？或者需要重新設(shè)計(jì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的激勵(lì)機(jī)制？
醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用閑置資源當(dāng)然沒錯(cuò)，甚至可以說是資源的更有效利用，但從實(shí)際效果來看，與其在爭端中繼續(xù)開發(fā)，不如讓公立機(jī)構(gòu)減少“閑置資源”。國務(wù)院已經(jīng)明文鼓勵(lì)非營利性的社會辦公共服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，意在為公立機(jī)構(gòu)“查缺補(bǔ)漏”，鼓勵(lì)這些社會力量發(fā)展，也許是一條更便捷的路。民政部門在這方面就走在了前面。
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”本來就是個(gè)“中國特色”的問題，國際上鮮見這個(gè)說法。在診所遍地的歐美國家以及我們的港臺地區(qū)，老年人群獲取醫(yī)療服務(wù)從來都不是困難。要解決這個(gè)“腸梗阻”，本有立竿見影的道路可走。
來源：“朱恒鵬筆談”（微信號:zhp_CASS)
