發(fā)布日期：2017-11-22
PBM（藥品福利管理）的全稱是Pharmacy Benefit Managers，主要是指為藥品的支付方提供服務(wù)和管理的機(jī)構(gòu)。其主要工具是建立藥品目錄、保單處理、藥店網(wǎng)絡(luò)管理、對(duì)藥品折扣的談判和管理，以及郵寄藥品和特藥的服務(wù)。
自從20世紀(jì)60年代以來(lái)，美國(guó)PBM逐漸在市場(chǎng)取得動(dòng)能，在2003年后獲得巨大的發(fā)展。這主要是因?yàn)镸edicare Modernization Act得以通過(guò)，針對(duì)藥品的Medicare Part D（Medicare Prescription Drug Coverage）得以創(chuàng)立。由于Medicare Part D具有較大的處方藥體量，而且主要是商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)，PBM獲得了很大的增量從而推動(dòng)了自身市場(chǎng)較快的增長(zhǎng)。歷經(jīng)50多年的發(fā)展，PBM已經(jīng)成為主導(dǎo)藥品價(jià)格和市場(chǎng)規(guī)模的主要力量，這使得其對(duì)保險(xiǎn)支付的藥品成本、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、治療可及性和病人治療的效果都有巨大的影響力。
中國(guó)市場(chǎng)與美國(guó)市場(chǎng)有著明顯的差別，醫(yī)保一枝獨(dú)大，商保只占整體賠付比例的4%，自費(fèi)比例仍然較高。由于醫(yī)保擁有藥品市場(chǎng)的絕對(duì)話語(yǔ)權(quán)，如果要發(fā)展PBM也主要是依托于醫(yī)保，其他都難以形成氣候。但PBM在中國(guó)的發(fā)展并不容易，外資的PBM巨頭早已進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，但大都未能獲得市場(chǎng)空間。內(nèi)資的主要集中在醫(yī)療信息化公司，通過(guò)信息化手段來(lái)幫助各地政府在醫(yī)保上進(jìn)行處方審核以便控費(fèi)。但從總體上來(lái)看，基本還是概念大于實(shí)質(zhì)，PBM在整體的業(yè)務(wù)貢獻(xiàn)上始終非常小。
與美國(guó)相比，中國(guó)PBM市場(chǎng)本身受到較多的制約，未來(lái)的發(fā)展并不樂(lè)觀，即使在支付方未來(lái)強(qiáng)勢(shì)之后也只可能獲得小規(guī)模的市場(chǎng)。
首先，以藥養(yǎng)醫(yī)制度是對(duì)PBM最大的制約。PBM的核心是對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行審核并在保證療效的前提下進(jìn)行修改，通過(guò)使用價(jià)格較低的仿藥或者類似的藥品來(lái)替代處方中較為昂貴的藥品，從而在整體上降低醫(yī)療費(fèi)用。在中國(guó)的以藥養(yǎng)醫(yī)的體系下，醫(yī)生的很大一部分收入來(lái)自藥品回扣，如果要修改處方勢(shì)必會(huì)觸動(dòng)其核心利益。而且，藥品銷售的主要途徑還是各類醫(yī)院，處方并未外流，這加劇了改方的難度。所以，現(xiàn)在的PBM還是主要集中在處方前端審核，更多的應(yīng)該稱之為合理用藥，對(duì)于修改處方降低藥品費(fèi)用還很難展開(kāi)。
其次，在醫(yī)保單一支付方一家獨(dú)大的前提下，PBM的作用非常有限，市場(chǎng)規(guī)模也無(wú)法做大。由于醫(yī)保是主要的支付方，從藥品談判到藥品目錄再到醫(yī)保支付價(jià)都直接確定了，并不需要PBM再來(lái)談判和確定價(jià)格。因此，在單一支付方為主的國(guó)家，也很難看到PBM獲得明確的市場(chǎng)發(fā)展。
美國(guó)PBM的核心收入主要來(lái)自藥企的折扣和返點(diǎn)，通過(guò)黑箱操作來(lái)使自身利益最大化。但是，中國(guó)整體的藥品目錄管理都是醫(yī)保確定的，藥品招標(biāo)在各個(gè)省衛(wèi)計(jì)委，未來(lái)的醫(yī)保支付價(jià)則是由醫(yī)保部門直接確定。因此，從藥品采購(gòu)、藥店管理一直到藥品使用目錄管理和賠付管理，PBM能做的最多是賠付管理，但現(xiàn)在這塊主要還是醫(yī)保自辦或者商保經(jīng)辦，只有部分可能再委托第三方來(lái)操作。因此，PBM在中國(guó)最后只剩下合理用藥系統(tǒng)，比美國(guó)早期PBM的功能還要局限。
現(xiàn)在雖然有公司在基層實(shí)踐集中采購(gòu)來(lái)推動(dòng)PBM發(fā)展，但藥品目錄、藥價(jià)招標(biāo)、醫(yī)保支付價(jià)都不在自己手里，保單的處理支付方都自己完成了，PBM如果僅僅依靠一套系統(tǒng)來(lái)收服務(wù)費(fèi)是不可能獲得大體量的市場(chǎng)規(guī)模。即使能在局部獲得集采的機(jī)會(huì)也是無(wú)法支撐起一整個(gè)新市場(chǎng)的產(chǎn)生。
不過(guò)，正是由于單一支付方的強(qiáng)大，在特藥的賠付上避免了PBM的巨大黑洞。由單一支付方和藥企直接談判確定價(jià)格，所有折扣公開(kāi)，也不存在返點(diǎn)（醫(yī)生的灰色部分另議），這就相對(duì)透明。當(dāng)然，中國(guó)的不透明是在具體的處方行為上，這個(gè)通過(guò)臨床路徑和DRGs工具的推廣能部分有效的解決。如果能通過(guò)PBM的處方審核則能更為有效的控制，但前提是臨床路徑能規(guī)范醫(yī)生的處方行為和處方可以外流這兩點(diǎn)。
再次，中國(guó)醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享和標(biāo)準(zhǔn)化難度非常大。中國(guó)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有互通互聯(lián)，數(shù)據(jù)都存在各個(gè)孤島上。在沒(méi)有信息共享的前提下，也無(wú)從對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。而PBM要發(fā)展的前提是需要大量的診斷與治療數(shù)據(jù)庫(kù)，在此基礎(chǔ)上才能真正開(kāi)發(fā)出符合市場(chǎng)需求的處方處理系統(tǒng)。在當(dāng)前的情況下，只能一家家的去談合作，是一個(gè)非常緩慢和低效的過(guò)程。
最后，中國(guó)的商保太弱小，無(wú)力推動(dòng)PBM。在美國(guó)市場(chǎng)，PBM的發(fā)展主要還是商保在推動(dòng)。因?yàn)樯瘫?duì)雇主實(shí)行的是浮動(dòng)計(jì)價(jià)方式，雇主自保體在PBM市場(chǎng)的需求也非常強(qiáng)勁。而在中國(guó)，因?yàn)獒t(yī)保對(duì)雇主實(shí)行的是固定費(fèi)率，雇主也不存在自保體，雇主完全沒(méi)有動(dòng)力來(lái)推動(dòng)醫(yī)療控費(fèi)。
賠付型的商保主要分為中高端保險(xiǎn)和企補(bǔ)市場(chǎng)，中高端醫(yī)療保險(xiǎn)的整體市場(chǎng)規(guī)模極為有限，不超過(guò)整個(gè)商保市場(chǎng)規(guī)模的5%，他們的整體需求還是集中在服務(wù)而非藥品。企補(bǔ)市場(chǎng)雖然體量較大，但一切都是基于醫(yī)保之上的二次報(bào)銷，PBM在前端無(wú)法參與，主要是被動(dòng)理賠。在這一市場(chǎng)前提下，PBM的發(fā)展主要還是依靠政府關(guān)系在醫(yī)保上進(jìn)行推動(dòng)，但醫(yī)保本身除了合理用藥的需求，PBM的其他職能醫(yī)保都已經(jīng)完備。所以整體的PBM市場(chǎng)目前還很難成長(zhǎng)起來(lái)。
通過(guò)分析美國(guó)市場(chǎng)，我們知道PBM的核心盈利點(diǎn)在藥品零售，其要害有四點(diǎn)：制定藥品目錄、與藥企談判獲得折扣和返點(diǎn)、與藥店談判獲得折扣以及最后與支付方談判明確保險(xiǎn)支付價(jià)。這四點(diǎn)之中，中國(guó)的醫(yī)保和衛(wèi)生部門全部占據(jù)，PBM在中國(guó)的生存空間極為狹小。
因此，當(dāng)前的PBM的發(fā)展還很困難，各家公司都在累積階段，臨床醫(yī)學(xué)、處方標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)是最為關(guān)鍵，等待市場(chǎng)的變局到來(lái)或許能獲得一定的發(fā)展。但由于從藥品價(jià)格談判到藥品目錄再到醫(yī)保支付價(jià)都掌握在醫(yī)保手里，如果僅僅通過(guò)審核處方并依靠藥品采購(gòu)來(lái)獲利，PBM的市場(chǎng)事實(shí)上相當(dāng)有限。
來(lái)源：村夫日記
