發(fā)布日期：2017-10-11
醫(yī)改這么多年，取得了一些可喜的成績，但還存在一些不容忽視的問題，基層醫(yī)療改革、鼓勵社會資本辦醫(yī)和醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等還不是很成功。比如，現(xiàn)如今涌現(xiàn)出形形色色的醫(yī)聯(lián)體，以期讓大專家下沉到基層提供醫(yī)療服務(wù)，但現(xiàn)行的技術(shù)準入標準把重點放在“機構(gòu)”而不是“人和機構(gòu)”相結(jié)合，導致腔鏡技術(shù)、導管技術(shù)等很多成熟技術(shù)不能隨人而跑，不能在基層醫(yī)療機構(gòu)開展，從而無法惠及普羅大眾，也導致醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)舉步維艱。 為了促進醫(yī)療資源下沉，央府發(fā)出不少的政策。然而，“政策多”說明問題復(fù)雜，同時也說明“政策無力”，根本原因就是沒有跳出“計劃經(jīng)濟的思維”以及由此帶來的部門利益。2017年9月29日李克強總理簽批的《國務(wù)院關(guān)于取消一批行政許可事項的決定》（國發(fā)〔2017〕46號，以下簡稱《決定》）取消40項國務(wù)院部門實施的行政許可事項和12項中央指定地方實施的行政許可事項，由此可以看出央府對準入審批的態(tài)度。 《決定》取消國家衛(wèi)生計生委負責的三級醫(yī)院評審結(jié)果復(fù)核與評價，并要求國家衛(wèi)生計生委以后通過以下措施加強事中事后監(jiān)管：制定醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標準；評審委員會要逐步去行政化，政府官員不得在評審委員會中兼職任職，政府部門不得干涉評審委員會工作；對評審委員會的評審實施監(jiān)督，嚴肅查處違法違規(guī)行為。雖然醫(yī)院等級評審依然存在，但似乎開始出現(xiàn)一些轉(zhuǎn)變——逐步走向第三方評價。 對于醫(yī)院等級評審，我一直以來持“等級去勢”的態(tài)度。“等級評審”應(yīng)當是以持續(xù)質(zhì)量改進為目的，尤其在區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量差距越來越大的情勢下，借評審之力促使地方政府加大投入，提升基層醫(yī)院吸引力，推進更多醫(yī)療技術(shù)在縣級以下醫(yī)院保質(zhì)保量開展。 因此，在我主政廣東醫(yī)政期間，率先打破“區(qū)域等級”的限制：醫(yī)院只要達到三級醫(yī)院的標準，并獲得當?shù)卣呐鷾?，均可申?ldquo;三級甲等”醫(yī)院等級評審。 也就是說，不管是區(qū)縣級還是鎮(zhèn)級醫(yī)院，均可申請。事實上，廣東開創(chuàng)的先河，在當時也遭到諸多同行的非議，甚至原國家衛(wèi)生部也派人下來暗中督查，不過督查結(jié)果是“滿意”——這些區(qū)縣醫(yī)院和鎮(zhèn)級醫(yī)院的管理水平比內(nèi)地不少地級市和省級醫(yī)院都高，比如中山市小欖人民醫(yī)院、高州市人民醫(yī)院等。至于是否“勞民傷財”，這是醫(yī)院管理的問題；申請什么等級，這是地方政府的意志和醫(yī)院的意愿。 我認為，醫(yī)院等級評審的初級目的是如何達到全員參與的、持續(xù)的和自愿的質(zhì)量管理，終極目的是用統(tǒng)一的質(zhì)量標準評價所有的醫(yī)療機構(gòu)，JCI認證就是我們的標桿。 其實，大家踴躍“上三甲”的一個重要原因就是試圖突破“等級柵欄”。因為原國家衛(wèi)生部醫(yī)政司2012年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》第十條明確指出：“三級醫(yī)院重點開展三、四級手術(shù)。二級醫(yī)院重點開展二、三級手術(shù)。一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級手術(shù)，重點開展一級手術(shù)。”雖然一些手術(shù)可以越級開展，但依然是以“等級準入”為前提。 隨著醫(yī)改的步步深入，很多政策已經(jīng)成為“柵欄”。深圳近日也敢于改變國家只允許診所開設(shè)1個診療科目的規(guī)定，將診所診療科目設(shè)置調(diào)整為1-4個。事實上，目前很多醫(yī)院都在“沖破柵欄”“鋌而走險”。與其堵，不如疏！ 所以，我建議廢除醫(yī)療技術(shù)按醫(yī)院等級準入。一是國際上并沒有明確規(guī)定醫(yī)院或醫(yī)生該不該做什么，很多都是通過行業(yè)自治與專業(yè)自律；二是醫(yī)改多年來的任務(wù)難以“完美”落實，關(guān)鍵就是醫(yī)生無法帶著技術(shù)流動。李克強總理所推行的“醫(yī)聯(lián)體”也是試圖讓醫(yī)生到基層做一些實事，解決一些實際問題，從而使90%的患者看病不出縣。而只有醫(yī)療技術(shù)跟著醫(yī)生走，醫(yī)聯(lián)體才能解決看病難的問題。只有醫(yī)生通，醫(yī)聯(lián)體才不痛！ 如何使醫(yī)療技術(shù)跟著醫(yī)生走呢？ 首先，醫(yī)生的價值不能根據(jù)醫(yī)院的等級來定價，因為一個醫(yī)生在二級醫(yī)院或三級醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是一樣的，比如美國的保險公司給醫(yī)生定價并沒有根據(jù)醫(yī)院的大小。其次，醫(yī)療機構(gòu)能開展什么技術(shù)不應(yīng)按等級，而應(yīng)根據(jù)技術(shù)規(guī)范和安全標準予以準入。很多我們認為“危險系數(shù)”很高的技術(shù)，國外的診所和日間病房都可以開展了。 第三，積極推進由醫(yī)生個人購買的醫(yī)療責任險。其作用遠遠不止在于“賠償”，更重要的是使醫(yī)生更有責任感。 第四，以上的條件確定，醫(yī)保支付或保險支付就應(yīng)該按醫(yī)生服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、檢查檢驗服務(wù)和藥品服務(wù)等分賬支付，徹底使醫(yī)生的“責權(quán)利”相結(jié)合。 總而言之，有資質(zhì)的醫(yī)生可以在有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)開展該項醫(yī)療技術(shù)；醫(yī)院的資質(zhì)不是等級準入而是條件準入。 在結(jié)束本文之前，有一段有關(guān)“準入”的話必須提一下。隨著取消公立醫(yī)院行政級別、事業(yè)單位人事編制、福利社會化以及職稱制度改革，臨床與科研人員分類管理勢在必行，臨床醫(yī)生不再是通過寫“論文”來獲得并不同質(zhì)的“職稱”。有消息稱，將來“大醫(yī)院”可以自己定職稱；也有消息稱，職稱將“對基層人員傾斜”……云云總總，如果屬實，職稱將更失去其“同質(zhì)”的內(nèi)涵，這樣的職稱還有什么意義呢？不僅如此，“職稱”也將隨著醫(yī)院等級的弱化、消失而失去其意義。 最后需要強調(diào)的是，不管醫(yī)改往哪個方向發(fā)展，發(fā)展成什么樣，醫(yī)療安全都是永恒的主線，都是醫(yī)院管理的一條紅線——安全至上！我呼吁醫(yī)院管理者，一定要提高思想認識，高度重視醫(yī)療安全，切實貫徹落實各項準入標準及醫(yī)療核心制度等，采取多方舉措保障醫(yī)療安全，比如增加醫(yī)院后勤投入、信息化投入的占比，消除安全隱患。
來源：億歐網(wǎng)
