發(fā)布日期：2017-09-11
現(xiàn)代社會分工越來越細，生產(chǎn)趨向專業(yè)化，大學可選讀專業(yè)也越來越細。這是工業(yè)社會時代發(fā)展的一個趨勢。這種趨勢不僅體現(xiàn)在傳統(tǒng)手工業(yè)、制造業(yè)，也在醫(yī)療行業(yè)有所反映。
現(xiàn)在我們進入醫(yī)院就診，會發(fā)現(xiàn)醫(yī)院分科越來越細，從開始的大內科大外科，逐漸分出來很多科室，內分泌科、胸外科等等，有很多醫(yī)院分出來很多?？啤７挚圃絹碓郊?、越來越專使醫(yī)生的在一個方向的疾病研究診治技術上越來越精，一個?？频尼t(yī)生可能只需要專心研究一種病，就能維持一個科室的正常運轉。如果患者同時患有其他系統(tǒng)的疾病，那么請其他?？漆t(yī)生會診就可以了。這種模式使醫(yī)生在單方面的醫(yī)術越來越高，給患者帶來很大的福音。
但是，分科越來越細容易導致一個醫(yī)生臨床思維狹隘。我們清楚，病人生病是不分科的，病人生病不是說按照你這個?？频姆懂爜戆l(fā)展的，可是按現(xiàn)在醫(yī)院的設置管理，醫(yī)生看病是分科的?？梢赃@么說，科室越分越細，各?？漆t(yī)生是“鐵路警察，各管一段”，往往對自己專業(yè)范圍內的病比較注意，對其他科的病就不一定內行了。病人看病時如果走錯科室，就有可能“拜佛走錯廟”，鬧出誤會來。
我就經(jīng)歷過這么一件事。
那是隆冬時節(jié)，一名女青年從郊區(qū)來到市里找到我們醫(yī)院看病。當?shù)蒯t(yī)生說她是得了“狼瘡”。不知怎的，陰差陽錯被介紹到結核病防治所去了。這也難怪，尋常狼瘡確實是一種結核病。據(jù)她說，結核病防治所的醫(yī)生說她不是那種狼瘡，又被介紹到我們醫(yī)院。預檢臺見她雙手凍得紅紅的，又指點她到我們皮膚科來看凍瘡。
來到皮膚科，我留意到她臉上化著淡淡的妝容，手上戴著厚厚的棉手套，我讓她取下手套，伸出雙手，只見有多處凍傷的紅腫皮膚，有的手指膚色發(fā)紫，咋一看，給我的感覺是凍瘡，而且凍得還不輕。
“你這手是什么時候開始的？”
“三四天前雙手開始出現(xiàn)紅腫，一開始不怎么痛，后來越來越痛。我是一名工廠的工人，每天早上騎電動車上班，最近氣溫逐漸降低，這種季節(jié)容易得凍瘡，再加上騎電動車風吹，我以為是凍瘡，自個到藥店買了些凍瘡的膏藥涂了，但是沒有什么效果，手越來越紅腫，就去找醫(yī)生看了。”
“你以前有沒有出現(xiàn)過類似的情況？”
“我這手每年都長凍瘡，每年到了這冬令季節(jié)，都會復發(fā)。”
聽完患者的訴說，我又查看了一下患者的雙手，皮膚紅腫得厲害，甲床肉眼觀紫黑色，按一按甲床，末梢循環(huán)血流恢復緩慢，確實基本符合凍瘡的診斷要點。而且值此冬令季節(jié)，凍瘡是常見病，也是司空見慣的，每天收治好多凍瘡病人。而且據(jù)她說每年她的雙手都長凍瘡，看來她這凍得不輕的雙手是凍瘡復發(fā)。我正準備給她按凍瘡治療時，心中突然起了疑惑：凍瘡不是大不了的病，我們醫(yī)院又沒有治療凍瘡的特效辦法，她更何必大老遠的從郊區(qū)跑到這兒來治凍瘡？
我多留了一個心眼，詳細詢問了她之前的就診經(jīng)過。而當我給她說是凍瘡時，她也起了疑心，說出了剛才看“狼瘡”跑錯醫(yī)院的經(jīng)過。我警惕起來了。明明是凍瘡，怎么扯進狼瘡來了？我的注意力從她的手上轉移到了她的臉上。被仔細化妝掩蓋的臉頰上，有兩塊紅斑隱約可見?？墒沁@不像是凍紅的凍瘡，也不像是毛細血管擴張形成的“紅二團”，更不像疙疙瘩瘩的尋常狼瘡呀！結核病防治所否定了尋常狼瘡并沒有錯。突然我的腦筋開竅了，她說的是“紅斑狼瘡”完全是另一種病?；鶎俞t(yī)院和結防所或許有了些許懷疑，認為她是紅斑狼瘡才讓她轉院的，她又錯將內科病跑到皮膚科看凍瘡了。
冬令季節(jié)，很多人容易長凍瘡，我們皮膚科每年到了這個季節(jié)會治療很多這種凍瘡病人。當我們機體表面皮膚受到低溫刺激的時候，末梢微小動靜脈會收縮，減少局部血流，從而減少熱量從我們機體皮膚表面散失，以達到保持機體穩(wěn)態(tài)的目的。這是我們機體在抵御氣溫變化時的一種正常防御機制，在一定范圍內起著保護作用。但是，當我們機體的皮膚受到超出我們皮膚能承受的溫度范圍之外的低溫襲擊時，由于末梢微小血管過度收縮甚至發(fā)生痙攣，導致皮膚局部血流循環(huán)障礙，使皮膚供血供養(yǎng)不足，長時間供血供養(yǎng)不足會導致皮膚壞死腫脹。這是凍瘡的發(fā)病機制。
而系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性自身免疫性疾病，是一種免疫復合物疾病，是由于自身抗體攻擊自身組織造成大量組織損傷。事實上她手上的確有凍瘡，但不是主要問題，恰恰是紅斑狼瘡引起的雷諾氏現(xiàn)象繼發(fā)的。雷諾氏現(xiàn)象是紅斑狼瘡患者經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀之一。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血循環(huán)中存在多種自身抗體，如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體等，其中抗RNP抗體與系統(tǒng)性紅斑狼瘡雷諾現(xiàn)象密切相關。自身抗體攻擊血管，導致患者肢體末端如手指腳趾微血管壁發(fā)生結構改變，當肢端遭遇低溫侵襲時，微血管發(fā)生痙攣，微循環(huán)發(fā)生血流障礙，導致肢端供血不足而出現(xiàn)紅腫疼痛、變紅發(fā)紫等現(xiàn)象。臉上的蝶形紅斑也是紅斑狼瘡的特征之一。
凍瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡雷諾現(xiàn)象導致的皮膚表現(xiàn)非常相似，凍瘡劃在皮膚科診治，系統(tǒng)性紅斑狼瘡由其他科室診治。如果一位皮膚科的臨床醫(yī)生只懂得凍瘡，不知道系統(tǒng)性紅斑狼瘡的雷諾現(xiàn)象，往往容易誤診誤治，耽誤病情。雖然凍瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的雷諾氏現(xiàn)象導致的結果是一樣的，都是引發(fā)末梢微循環(huán)障礙，但是兩者發(fā)病的機制以及治療原則、方案是不一樣的。跳出了皮膚科凍瘡的框框，按紅斑狼瘡去檢查一切都順當了。白細胞減少、血液化驗中找到紅斑狼瘡細胞、腎功能損害，都證實是紅斑狼瘡。
紅斑狼瘡，特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，是一種很難治的內科病，具有多系統(tǒng)受累的特點?；疾÷室蛉巳悍N族而異，全球平均患病率為12~39/10萬人，北歐大約為40/10萬人，黑人中患病率約為100/10萬，而我國患病率為30.13~70.41/10萬人，以女性多見，尤其是20~40歲育齡女性。在全世界的種族中，漢族人系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病率位居第二。
在凍瘡多發(fā)的隆冬季節(jié)，這位女患者在我們醫(yī)院門診預檢時，被門診的醫(yī)生誤診為凍瘡，還指點她走錯了科室，來到我們皮膚科這差一點被當成凍瘡，若不是我多留了個心眼，差點誤了大事，這件事讓我印象十分深刻。臨床上很多疾病有相似的臨床表現(xiàn)，患者可能因為某一部位出現(xiàn)異常，便根據(jù)自己的判斷選擇某一他認為來對的科室，但是事實卻不一定。比如這位系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，她因為手上長了“凍瘡”便來皮膚科看病，但殊不知她得的是與凍瘡有相似臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，應該找內分泌科醫(yī)生。作為一名專科醫(yī)生，如果只是將我們的眼光局限于本科室，按照自己平時的慣性思維去診斷這位病人是凍瘡，那么便誤診誤治了。所以我們作為一名臨床醫(yī)生，在我們自己的?？祁I域深入研究的同時，也要盡量多了解其他科室的常見病，看病過程中要仔細甄別，下診斷之前診治思維要有廣度，想一想有沒有其他疾病也有相似的臨床癥狀，而不要把思維局限于自己熟悉的專科領域。
來源：醫(yī)谷
