發(fā)布日期：2017-08-25
日前，讀了王秀華先生文章《藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)這個(gè)“怪獸”何時(shí)壽終正寢？》，筆者對(duì)多年施行的省政府集中招標(biāo)采購(gòu)也有了新的看法，在此筆者說(shuō)說(shuō)不滿(mǎn)的理由。
一、政府藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，實(shí)際上是藥品管理政府行政化。這與目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制之市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)及市場(chǎng)主導(dǎo)作用不相符，根本不是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)管理手段，是藥品流通的逆向操作，并且把藥品進(jìn)入公立醫(yī)院的門(mén)檻由醫(yī)療單位甚至由縣級(jí)和市級(jí)政府一下子提到省級(jí)，這無(wú)疑是在大大縮減藥品流通管理的市場(chǎng)機(jī)制機(jī)能。而這樣做，藥品流通就幾乎沒(méi)了市場(chǎng)，而政府藥品管理權(quán)限的極大增加，也無(wú)疑讓一些黨性原則差、有腐敗根子的集采領(lǐng)導(dǎo)，有了貪污的機(jī)遇和權(quán)利，因此近年來(lái)，一些省集采機(jī)構(gòu)成了腐敗高發(fā)區(qū)！
二、一些地區(qū)的集采實(shí)際上違背了藥品集中招標(biāo)采購(gòu)之構(gòu)想及最初設(shè)計(jì)原則。國(guó)務(wù)院【2000】16號(hào)文件明確提出集采四個(gè)原則：一是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)是招標(biāo)采購(gòu)的行為主體”；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)“可委托招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)開(kāi)展招標(biāo)采購(gòu)，具有編織招標(biāo)文件和組織評(píng)標(biāo)能力的也可自行組織招標(biāo)采購(gòu)”；三是“招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)經(jīng)藥品監(jiān)管部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)定，與行政機(jī)關(guān)不得存在隸屬關(guān)系或其他利益關(guān)系”；四是“集中招標(biāo)采必須堅(jiān)持公開(kāi)、公平競(jìng)爭(zhēng)的原則”。但在近幾年的集采操作中， 一些省采集機(jī)構(gòu)將“醫(yī)療機(jī)構(gòu)是招標(biāo)采購(gòu)的行為主體”取消了，招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)其實(shí)是政府行政機(jī)關(guān)的下設(shè)機(jī)構(gòu)，在集采中用政府威嚴(yán)與藥商“談判”，而實(shí)際上暗中有不當(dāng)交易——回扣！而“集中招標(biāo)采購(gòu)必須堅(jiān)持公開(kāi)、公平競(jìng)爭(zhēng)的原則”就難以得到保證。
三，集采為“管辦不分”保駕，這與改革原則背道而馳。“管辦分開(kāi)”是體制改革核心內(nèi)容，是我國(guó)醫(yī)改重大重要舉措，也是難題之一，為的是以此推進(jìn)“三醫(yī)”市場(chǎng)化，倒逼公立醫(yī)院提高醫(yī)療水平，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓醫(yī)療消費(fèi)者花較少的錢(qián)來(lái)享受合理的醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)?；鹦б孀畲蠡?，也保障七不透支。但現(xiàn)行的藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)，卻分明是用政府權(quán)利行為來(lái)保護(hù)自己所辦的公立醫(yī)院不因藥品“虛水”價(jià)格受到損失，“騰籠換鳥(niǎo)”，讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有更大的升值空間！集采自然也讓人將公立醫(yī)院的政府保護(hù)有了聯(lián)想！如果這樣，那就別再提什么“管辦分開(kāi)”了！社會(huì)辦醫(yī)、民營(yíng)醫(yī)療、個(gè)體私利診所就永無(wú)發(fā)展與振興可談，沒(méi)有醫(yī)療市場(chǎng)，就別再談解決群眾“看病難看病貴”！
四、正如王秀華老師所談，藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)其實(shí)并不符合相關(guān)法律。有學(xué)者早就指出，用國(guó)家的《政府采購(gòu)法》和《招投標(biāo)法》來(lái)衡量，“政府藥品集中招標(biāo)采購(gòu)本身就很不規(guī)范，有違法之嫌。”（朱幼棣《無(wú)藥》108頁(yè)）因?yàn)閷?shí)際上，政府集采并非是用政府資金“做生意”而是 “花別人的錢(qián)辦別人的事”，這無(wú)論是方法手段與途徑，均與集采的最初設(shè)計(jì)與目的不甚相符。 “招標(biāo)辦”其實(shí)是一個(gè)外行機(jī)構(gòu)，與藥企、醫(yī)院相比，行業(yè)信息及專(zhuān)業(yè)水平相差甚遠(yuǎn)，可以說(shuō)僅僅是政府條文的執(zhí)行者，對(duì)集采職責(zé)職能——藥品合理價(jià)格及運(yùn)營(yíng)沒(méi)有多大作用！
五、藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)在實(shí)行過(guò)程中，其實(shí)作用并非他們說(shuō)的那么好。王秀華老師一針見(jiàn)血指出，集采是扭曲市場(chǎng)行為。其實(shí)藥企為“中標(biāo)”而十八般武藝盡出，醫(yī)院也與省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)構(gòu)有“暗度陳倉(cāng)”之術(shù)，集采為腐敗行為提供新溫床，這均是目前大眾皆知。
因此筆者認(rèn)為，集采該“退休”了！至少、起碼要對(duì)集采進(jìn)行革命性改革或處理，否則，他的這種扭曲運(yùn)作繼續(xù)存在，弊大于利，定會(huì)禍害“三醫(yī)”及病人，對(duì)醫(yī)改的推進(jìn)帶來(lái)很多難以革除的障礙。這就需要有關(guān)部門(mén)解放思想，把對(duì)藥品采購(gòu)制度的改革提升到檢驗(yàn)糾錯(cuò)能力的高度來(lái)對(duì)待和處理，特別是集采機(jī)構(gòu)不折不扣按國(guó)務(wù)院辦公廳在【2000】16號(hào)文件原則規(guī)定來(lái)完成職能職責(zé)，讓“三醫(yī)”協(xié)調(diào)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目的。
醫(yī)谷+
《藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)這個(gè)“怪獸”何時(shí)壽終正寢？》
文/王建秀
前些日子，與醫(yī)療界幾位朋友小聚，談及藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)，一位擔(dān)任某醫(yī)院院長(zhǎng)的朋友脫口而出：“這個(gè)‘怪獸’何時(shí)壽終正寢？”一句話(huà)引來(lái)大家的七嘴八舌。事后想來(lái)，這句話(huà)似乎令有些人感到刺耳，但如果仔細(xì)想想這一政策的前世今生并理性地進(jìn)行分析，此話(huà)也未嘗不是苦口良藥。
一、藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)是改革道路上的前進(jìn)還是倒退？
關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，可以從以下三個(gè)層面來(lái)觀察。
第一，此舉與整個(gè)國(guó)家改革的方向與路徑是否一致？
我們國(guó)家的改革自啟動(dòng)以來(lái)，有一條貫穿始終而脈絡(luò)極為清晰的主線(xiàn)，那就是為改變國(guó)家作為一個(gè)“超級(jí)公司”和國(guó)民經(jīng)濟(jì)的決策權(quán)力過(guò)于集中的管理格局，而采取了分權(quán)和放權(quán)的戰(zhàn)略性舉措，其中既包括由中央向地方和基層的分權(quán)與放權(quán)，也包括政府向市場(chǎng)和社會(huì)的分權(quán)與放權(quán)，中央現(xiàn)在所強(qiáng)調(diào)的“放管服”，就不但是這條主線(xiàn)之合乎邏輯的延伸，而且使其更加系統(tǒng)化、具體化了。“矛盾的普遍性寓于特殊性之中”，包括醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在內(nèi)的任何社會(huì)領(lǐng)域，都不能也不應(yīng)該因其自身的特殊性而自外于這一改革方向。但在藥品流通領(lǐng)域，我們所看到的卻是逆向操作——把藥品進(jìn)入公立醫(yī)院的門(mén)檻由醫(yī)療單位甚至由縣級(jí)和地級(jí)市政府一下子提到省級(jí)。這一領(lǐng)域有何特殊性，足以為支撐這種行為提供令人信服的理由？我們至今仍沒(méi)有看到。那么自實(shí)行這一舉措以來(lái)的實(shí)踐，是否證明了其必要性？很遺憾，不但沒(méi)有，反而使得招標(biāo)部門(mén)的權(quán)力更大、更為集中，從而由此衍生出多種弊端。
第二，此舉是否違背了我國(guó)最初提出藥品集中招標(biāo)采購(gòu)之構(gòu)想時(shí)所確立的正確原則？
我國(guó)最早提出藥品招標(biāo)設(shè)想是在什么時(shí)候？據(jù)查，是2000年國(guó)務(wù)院辦公廳在【2000】16號(hào)文件即《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)》中，首先提出了試行藥品招標(biāo)采購(gòu)制度，其中還明確提出了四個(gè)原則：一是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)是招標(biāo)采購(gòu)的行為主體”；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)“可委托招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)開(kāi)展招標(biāo)采購(gòu)，具有編織招標(biāo)文件和組織評(píng)標(biāo)能力的也可自行組織招標(biāo)采購(gòu)”；三是“招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)經(jīng)藥品監(jiān)管部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)定，與行政機(jī)關(guān)不得存在隸屬關(guān)系或其他利益關(guān)系”；四是“集中招標(biāo)采必須堅(jiān)持公開(kāi)、公平競(jìng)爭(zhēng)的原則”。令人惋惜的是，在此文出臺(tái)后的相關(guān)文件中，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)是招標(biāo)采購(gòu)的行為主體”事實(shí)上是被拿掉了，招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)“與行政機(jī)關(guān)不得存在隸屬關(guān)系或其他利益關(guān)系”還存在否？答案也很清楚。至于“集中招標(biāo)采購(gòu)必須堅(jiān)持公開(kāi)、公平競(jìng)爭(zhēng)的原則”是否能得到保證，須知這中大而泛之的要求，當(dāng)有具體的制度來(lái)做保障，“皮之不存毛將焉附”？如果從理論和實(shí)踐的結(jié)合上對(duì)這些年來(lái)相繼出臺(tái)的相關(guān)文件進(jìn)行仔細(xì)對(duì)照和思考當(dāng)不難發(fā)現(xiàn)，前者所做出的制度設(shè)計(jì)框架，完全符合改革方向且極富前瞻性，而后者呢？
第三，此舉與“管辦分開(kāi)”的改革原則是否背道而馳？
對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“管辦分開(kāi)”，是中央根據(jù)中國(guó)改革總體思路提出的具有重要意義的要求之一，是最高決策層意志的體現(xiàn)，也完全符合醫(yī)改的實(shí)際需要。而現(xiàn)行的藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)，卻恰恰來(lái)自與“管辦分開(kāi)”相對(duì)立的“管辦一體”之思路——既然公立醫(yī)院是政府來(lái)管和政府來(lái)辦的，那么為了遏制藥品流通領(lǐng)域的亂象，由政府直接出手進(jìn)行管理，豈非名正言順的分內(nèi)之事？這樣一來(lái)，有三個(gè)極具警示意義的問(wèn)題就凸顯在人們的視野之中了：一是假如這種解決公立醫(yī)院所現(xiàn)存問(wèn)題的思維邏輯能夠成立，那么在政府與公立醫(yī)院的權(quán)限分割問(wèn)題上，同樣重要的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事管理等相關(guān)管理職能，是否也可以從醫(yī)院全部拿掉，仿照省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法而一收了之？二是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，是黨的十八大以來(lái)中央政府越來(lái)越明確的要求，如果連藥品招標(biāo)這樣的事情也要通過(guò)省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)進(jìn)行，把醫(yī)院的自主權(quán)剝奪得干干凈凈，建立現(xiàn)代現(xiàn)代醫(yī)院制度的要求豈非成為鏡花水月？公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)又從何談起？談到醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，從整個(gè)國(guó)內(nèi)來(lái)看，山東省可說(shuō)舉全省之力而推行，在全國(guó)一馬當(dāng)先，開(kāi)創(chuàng)了前所未有的喜人新局，但令人不無(wú)遺憾的是，一馬當(dāng)先萬(wàn)馬奔騰的局面至今尚未出現(xiàn)。更令人不安的是，最近還出現(xiàn)了與公立醫(yī)院建立法人制結(jié)構(gòu)并列的所謂“自主化”提法，試圖在政府包辦公立醫(yī)院和建立法人治理結(jié)構(gòu)之間打開(kāi)“第三條通道”。事實(shí)上，正如壕溝無(wú)法分兩次跳過(guò)一樣，在公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革工作中，既然已經(jīng)確認(rèn)將法人化確立為目標(biāo)，就應(yīng)該不再游移，就該一步步往前推進(jìn)，一步步把工作做實(shí)。如果政府和公立醫(yī)院關(guān)系這個(gè)瓶頸性問(wèn)題無(wú)法根據(jù)“管辦分開(kāi)”的原則取得突破，甚至反而像藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)般反向操作，是不是與“管辦分開(kāi)”的目標(biāo)漸行漸遠(yuǎn)？醫(yī)院作為法人主體，連藥品選擇甚至議價(jià)權(quán)都沒(méi)有，遑論其他？如果借公益性的理由將醫(yī)院繼續(xù)管得死死，綁得死死，其作為一個(gè)法人實(shí)體的權(quán)利何以得到落實(shí)？?jī)?nèi)部員工的工作積極性又何以得到激發(fā)？
二、藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)之規(guī)定是否符合相關(guān)法律？
有學(xué)者早就指出，用國(guó)家的《政府采購(gòu)法》和《招投標(biāo)法》來(lái)衡量，“政府藥品集中招標(biāo)采購(gòu)本身就很不規(guī)范，有違法之嫌。”（朱幼棣《無(wú)藥》108頁(yè)）
如《政府采購(gòu)法》規(guī)定的政府采購(gòu)的前提之一是“使用財(cái)政性資金采購(gòu)依法制定的集中采購(gòu)目錄以?xún)?nèi)的或者采購(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)以上的貨物、工程和服務(wù)的行為。”試問(wèn)當(dāng)前納入藥品招標(biāo)采購(gòu)范圍的醫(yī)院為購(gòu)買(mǎi)招標(biāo)藥物所付出的資金，是政府“財(cái)政性資金”嗎？事實(shí)上國(guó)家對(duì)許多頭戴“公立醫(yī)院”帽子的醫(yī)院所進(jìn)行的財(cái)政投入，甚至連“養(yǎng)人頭”都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠！這使筆者想起許多人都一再說(shuō)過(guò)的話(huà)——拿別人的錢(qián)辦自己的事花費(fèi)多而效率高，拿自己的錢(qián)辦別人的事花費(fèi)少而效率低，拿自己的錢(qián)辦自己的事既花費(fèi)少又效率高。我們的招標(biāo)部門(mén)用患者和醫(yī)保的錢(qián)辦藥企和醫(yī)院的事，是不是“花別人的錢(qián)辦別人的事”？須知作為自然人來(lái)說(shuō)，不論身處一個(gè)什么樣的組織機(jī)構(gòu)之中，也無(wú)論以什么名義從事某種工作，都無(wú)法改變自身作為有血有肉和具有七情六欲的具體人這一根本事實(shí)，其作為人的欲望和利益訴求，無(wú)不會(huì)在所從事的工作中表現(xiàn)出來(lái)并影響所從事的工作，這是人性使然，與道德扯不上多大關(guān)系，要不為什么從上到下都提倡和渴望把權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子呢？
如《政府采購(gòu)法》規(guī)定，“本法所稱(chēng)采購(gòu)，是指以合同方式，有償取得貨物、工程和服務(wù)的行為”。在藥品招標(biāo)采購(gòu)工作中，藥企和“招標(biāo)辦”之間，能否產(chǎn)生本規(guī)定中的關(guān)鍵詞——“合同方式”？顯然不能！原因就在于定價(jià)主體與采購(gòu)主體相分離，就在于藥品的購(gòu)買(mǎi)方不是“招標(biāo)辦”而是醫(yī)院，“招標(biāo)辦”原本就不是以藥品購(gòu)買(mǎi)方的身份出現(xiàn)的，醫(yī)院才是藥品的購(gòu)買(mǎi)方，前者不過(guò)是站在藥企和醫(yī)院之間的“第三方”而已。這樣就不但產(chǎn)生一個(gè)違反《政府采購(gòu)法》的問(wèn)題，從市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的角度來(lái)看，“招標(biāo)辦”具有作為“中間人”而比藥企和醫(yī)院更多的相關(guān)信息優(yōu)勢(shì)嗎？比如藥品生產(chǎn)成本和物流成本等，比如患者的藥品需求等。如果沒(méi)有，那么疊床架屋般成立這樣一個(gè)機(jī)構(gòu)，有何法律上的正當(dāng)性與事實(shí)上的必要性？
還有“招標(biāo)辦”應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任問(wèn)題?！吨腥A人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》規(guī)定：“中標(biāo)人確定后，招標(biāo)人應(yīng)向中標(biāo)人發(fā)出中標(biāo)通知書(shū)”，“中標(biāo)通知書(shū)對(duì)招標(biāo)人和中標(biāo)人具有法律效力”。而在中標(biāo)通知書(shū)中，有諸多為保證合同履行所做的具體規(guī)定。在目前的操作模式下，省“招標(biāo)辦”能否向中標(biāo)人發(fā)出符合規(guī)定的中標(biāo)通知書(shū)，且自身具備相應(yīng)的履約能力？如果做不到，其法律責(zé)任怎么承擔(dān)？其實(shí)“招標(biāo)辦”無(wú)履約能力和無(wú)法承擔(dān)法律責(zé)任的根源，均在于自身難以具備法律意義上的身份，這樣焉能不陷入不尷不尬的窘境？
應(yīng)當(dāng)看到，生活之樹(shù)常綠，任何真正意義上的改革，在很多情況下往往意味著對(duì)既往法律框架的某種突破，但這種突破的前提是前進(jìn)而不是倒退。同樣重要的是，在強(qiáng)調(diào)依法治國(guó)的今天，更應(yīng)杜絕用“權(quán)力的任性”來(lái)違法的現(xiàn)象。
三、藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)在實(shí)行過(guò)程中起了什么作用？
如果采取實(shí)事求是的態(tài)度，此舉帶來(lái)的諸多弊端當(dāng)無(wú)法忽視。
第一，定價(jià)主體和采購(gòu)主體分離，催生價(jià)格“虛高”和“虛低”等諸多亂象，并由此衍生中出一系列問(wèn)題。藥品省級(jí)集中招標(biāo)，事實(shí)上只是一種行政性準(zhǔn)入和行政定價(jià)行為。從廣義來(lái)說(shuō)，用“有形之手”來(lái)矯正“無(wú)形之手”在某些領(lǐng)域的弊端，當(dāng)屬正?，F(xiàn)象。但在藥品生產(chǎn)領(lǐng)域已經(jīng)完全市場(chǎng)化的情況下，行政力量強(qiáng)勢(shì)介入藥品流通領(lǐng)域且對(duì)正常市場(chǎng)行為實(shí)施強(qiáng)勢(shì)干預(yù)，就不能不扭曲價(jià)格信號(hào)，就很難不促使藥企和醫(yī)院采用非正常和非正當(dāng)手段來(lái)進(jìn)行對(duì)應(yīng)。從目前情況看，由于“招標(biāo)辦”與藥價(jià)無(wú)任何利益聯(lián)系，且根本無(wú)法具備相關(guān)的信息優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致其不但缺乏內(nèi)在的降價(jià)動(dòng)力，反而因自身所具有的巨大權(quán)力，極易成為投標(biāo)藥企的權(quán)力圍獵對(duì)象甚至被俘獲，從而推高藥價(jià)，并且為各個(gè)環(huán)節(jié)的回扣行為預(yù)留操作空間。從媒體相關(guān)報(bào)道看，銷(xiāo)量大的藥品平均有30%-40%的回扣，再加上其他費(fèi)用，藥價(jià)虛高的程度平均為5倍以上。每當(dāng)藥價(jià)虛高問(wèn)題曝光后，醫(yī)院與藥企每每把責(zé)任推給政府招標(biāo)，聲稱(chēng)與己無(wú)關(guān)，從讓政府為不合理價(jià)格背書(shū)，重創(chuàng)政府公信力。至于藥價(jià)的“虛低”，則導(dǎo)致某些低價(jià)藥的“偽劣化”、“虛招”化，甚至干脆在市場(chǎng)上消失?？傊斐缮鲜鰡?wèn)題的根本原因，就是這個(gè)被有些醫(yī)院管理者稱(chēng)作“怪獸”的省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度。
第二，為腐敗行為提供新溫床。不必重復(fù)用那句老掉牙的“絕對(duì)的權(quán)力導(dǎo)致絕對(duì)的腐敗”來(lái)說(shuō)事，也不必用鄭筱萸主導(dǎo)下的國(guó)家藥監(jiān)局腐敗窩案和國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司的腐敗窩案來(lái)進(jìn)行佐證，單是這些年在藥品招標(biāo)領(lǐng)域出現(xiàn)的一些腐敗案例，就足以說(shuō)明問(wèn)題和發(fā)人深省了。事實(shí)上這只是冰山一角而已，這一制度還為更多腐敗行為的產(chǎn)生提供了了巨大的灰色空間和肥沃的土壤。當(dāng)年，魯迅先生關(guān)于“救救孩子”的蒼涼呼喚，穿過(guò)大半個(gè)世紀(jì)的歲月風(fēng)雨，至今仍回響在我們的耳畔，并令我們聯(lián)想到另一個(gè)問(wèn)題——“救救干部”！放眼看來(lái)，有些落馬貪官涉案金額動(dòng)不動(dòng)上千萬(wàn)甚至上億，的確令人觸目驚心。但仔細(xì)想來(lái)，他們之中有許多人，當(dāng)初并非都不優(yōu)秀都沒(méi)有家國(guó)情懷，之所以走到今天這一步，既有個(gè)人原因也有制度性因素?；氐剿幤肥〖?jí)集中招標(biāo)采購(gòu)問(wèn)題上來(lái)，不論當(dāng)初設(shè)想如何美好，既然通過(guò)這些年的實(shí)踐已經(jīng)證明弊大于利甚至有害無(wú)益，有的地方甚至不排除形成了群蠅逐臭般的食利鏈條，為何不根據(jù)改革要求改弦更張？比如為灌溉糧田而建一水塘，但因位置選擇和設(shè)計(jì)不當(dāng)而難以實(shí)施有效管理，因而導(dǎo)致水臭和蚊蠅孳生，是將其填掉另行設(shè)計(jì)和建造，還是整天圍在池邊噴灑殺蟲(chóng)劑，揮動(dòng)蒼蠅拍？
第三，對(duì)公立醫(yī)院改革形成嚴(yán)重制約。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，筆者在前面聯(lián)系到建立法人治理結(jié)構(gòu)和現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度談到過(guò)。現(xiàn)在想補(bǔ)充的是，目前的省級(jí)藥品集中招標(biāo)問(wèn)題已然成為一個(gè)指標(biāo)性問(wèn)題，它向人們提出的警示是——政府和公立醫(yī)院的權(quán)力邊界，究竟應(yīng)該鎖定在哪里？如果政府的權(quán)力能夠延伸到公立醫(yī)院藥品選擇和價(jià)格談判這樣的層面，是否不僅公立醫(yī)院的手腳被捆得死死，政府本身是否也不不僅不堪重負(fù)，甚至加劇錯(cuò)位、越位與缺位并存的狀況？政府自身職能歸位又從何談起？
四、應(yīng)該怎么辦？
首要的仍然是解放思想，而解放思想的關(guān)鍵依然是實(shí)事求是?，F(xiàn)在有一種現(xiàn)象，有些所謂專(zhuān)家開(kāi)口閉口就拿“國(guó)際經(jīng)驗(yàn)”說(shuō)事。比如在央視一套節(jié)目中，當(dāng)主持人問(wèn)省級(jí)藥品集中招標(biāo)是不是導(dǎo)致產(chǎn)生腐敗的一個(gè)重要環(huán)節(jié)時(shí)，一位專(zhuān)家開(kāi)口就說(shuō)：“（藥品）招標(biāo)是國(guó)際通行的一個(gè)采購(gòu)方法。”更有趣的是我們有些人，就因?yàn)闆](méi)有喝過(guò)洋墨水，一見(jiàn)“國(guó)際經(jīng)驗(yàn)”這四個(gè)字就腦袋發(fā)懵就心虛氣短，甚至自慚形穢和無(wú)地自容，就像阿Q臨刑前因畫(huà)圈畫(huà)不圓而不好意思一樣。其實(shí)大可不必！不同的國(guó)家有不同的國(guó)情有不同的制度環(huán)境，試問(wèn)有哪個(gè)國(guó)家的招標(biāo)采購(gòu)如同我們這般操作？現(xiàn)在已經(jīng)不是信息封閉時(shí)代了，了解相關(guān)信息的渠道多多，所以既不要被那些因喝了幾瓶洋墨水而故意指鹿為馬的人所忽悠，也不要死抱著一條大象腿愣說(shuō)大象就是一根柱子。再說(shuō)了，即使真的“國(guó)際經(jīng)驗(yàn)”又能怎么樣？列寧所倡導(dǎo)的“大城市武裝起義”的“國(guó)際經(jīng)驗(yàn)”夠權(quán)威了吧？如果循此而不搞另辟蹊徑的“農(nóng)村包圍城市”，中國(guó)的革命要走多少?gòu)澛罚?/p>
其次，要把對(duì)藥品采購(gòu)制度的改革提升到檢驗(yàn)糾錯(cuò)能力的高度來(lái)對(duì)待和處理。正如周其仁先生所說(shuō)，“改革無(wú)非是系統(tǒng)地糾錯(cuò)”（周其仁《改革的邏輯》）。如何加強(qiáng)對(duì)藥品領(lǐng)域的監(jiān)管，我們沒(méi)成功的經(jīng)驗(yàn)可循，局限于當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)水平和處于的客觀環(huán)境，有些政策和制度設(shè)計(jì)，或許當(dāng)時(shí)看來(lái)是合理的，但在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)不是那么回事了，走不下去了，怎么辦？逐步改正也就是了！市場(chǎng)化取向的改革，不就是不斷進(jìn)行自我糾錯(cuò)的過(guò)程嗎？通過(guò)體制來(lái)推動(dòng)整個(gè)國(guó)家由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，這種勇于自我糾錯(cuò)的行為，不是向全世界展示了我們巨大的、令人信服的自我革新能力？因而無(wú)論從宏觀還是微觀層面，我們只能沿著既定的改革方向往前走，倒退是沒(méi)有出路的。
另外，藥品招標(biāo)采購(gòu)制度改革的起始點(diǎn)，應(yīng)該回到“醫(yī)療機(jī)構(gòu)是招標(biāo)采購(gòu)的行為主體”和招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)“與行政機(jī)關(guān)不得存在隸屬關(guān)系或其他利益關(guān)系”這兩個(gè)基點(diǎn)上來(lái)，前者通過(guò)還醫(yī)院以藥品自主采購(gòu)權(quán)，允許醫(yī)院獲得節(jié)約采購(gòu)成本的收益，有助于激發(fā)醫(yī)院主動(dòng)降低藥品采購(gòu)價(jià)的積極性。后者則有助于政府從“運(yùn)動(dòng)員”的角色中脫身出來(lái)，回歸游戲規(guī)則制定者和監(jiān)管者的角色定位，更有精力根據(jù)藥品實(shí)際交易價(jià)格及交易記錄，對(duì)藥品購(gòu)銷(xiāo)過(guò)程之中的不正之風(fēng)進(jìn)行監(jiān)督和查處。
總之，藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)所反映出的問(wèn)題，其根源在于在藥品管理工作中如何發(fā)揮“兩只手”作用這一問(wèn)題上，我們?cè)谡J(rèn)識(shí)方面還存在很大誤區(qū)。只有從這一高度進(jìn)行反思，才能找到問(wèn)題的癥結(jié)所在并進(jìn)而對(duì)癥下藥。
來(lái)源：醫(yī)谷
