發(fā)布日期：2017-08-16
2017年3月12日，寧夏回族自治區(qū)銀川市，來(lái)自寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的專家在寧夏互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為寧夏偏遠(yuǎn)山區(qū)的群眾進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。（視覺(jué)中國(guó)/圖）
（本文首發(fā)2017年8月10日《南方周末》）
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)正越來(lái)越多，但監(jiān)管政策卻懸而未決。擺在它們面前的，除了牌照問(wèn)題，還有在趨嚴(yán)的監(jiān)管尺度下如何選擇模式的難題。
近日，河南省欒川縣陶灣鎮(zhèn)一位村民給張進(jìn)生寄來(lái)一封感謝信。張進(jìn)生是深圳友德醫(yī)科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“友德醫(yī)”）副總經(jīng)理，專注遠(yuǎn)程醫(yī)療。
這位村民剛剛30歲，體重就達(dá)到了90公斤，血壓在150／120位置居高不下。2017年3月，友德醫(yī)接診點(diǎn)開(kāi)進(jìn)村里，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，這位村民在離家不遠(yuǎn)的社區(qū)診所就可以得到省城專家的定期診療。
像友德醫(yī)這樣的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正越來(lái)越多，2016年11月發(fā)布的《中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展報(bào)告（2016）》顯示，2014年中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模達(dá)114億元，2015年市場(chǎng)規(guī)模已達(dá)157.3億元，增長(zhǎng)率為37.98%，其中移動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模達(dá)42.7億元，增長(zhǎng)率為44.7%。
“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，解決了資源不匹配的問(wèn)題。”張進(jìn)生對(duì)南方周末記者表示，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)原本可以做到更好。從技術(shù)層面講，完全可以做到患者坐在家中，遠(yuǎn)程接受治療，這樣一來(lái)對(duì)一些行動(dòng)不便的患者更為方便。
但是，他們卻選擇了成本相對(duì)較高、把接診點(diǎn)下沉到社區(qū)的發(fā)展路徑，堅(jiān)持患者在“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”當(dāng)中進(jìn)行診斷行為，通過(guò)收取一定診療費(fèi)以及藥品抽
成的方式，與基層診所、藥店合作。這樣一來(lái)，雖然犧牲了患者的便捷度，但是卻降低了很多“風(fēng)險(xiǎn)”。
這其中就包括政策風(fēng)險(xiǎn)。兩個(gè)多月前，網(wǎng)絡(luò)空間流傳出一份《關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）和關(guān)于推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《征求意見(jiàn)稿》），就在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療界掀起軒然大波。
《征求意見(jiàn)稿》提到，國(guó)家對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)實(shí)行嚴(yán)格準(zhǔn)入管理，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“不得使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、云醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院等名稱”。
其中，爭(zhēng)議最激烈的一個(gè)條目界定了互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的范圍，稱只有“醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的慢性病簽約服務(wù)”才能進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，其他形式的互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)“不得開(kāi)展”。若照此意見(jiàn)實(shí)施，患者在家中接受互聯(lián)網(wǎng)診斷的行為將被禁止。
“如果真這樣，那就沒(méi)得玩了。”互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)丁香園公關(guān)總監(jiān)陳磊對(duì)南方周末記者說(shuō)。
據(jù)澎湃新聞5月11日?qǐng)?bào)道，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)工作人員針對(duì)網(wǎng)絡(luò)流傳的《征求意見(jiàn)稿》給出回應(yīng)稱，“這個(gè)文件目前還沒(méi)有公開(kāi)發(fā)布，還只是征求意見(jiàn)稿，以后肯定會(huì)有變化。”
“神州模式”與“優(yōu)步模式”
當(dāng)時(shí)，《征求意見(jiàn)稿》剛一流傳到網(wǎng)絡(luò)空間，就在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)炸開(kāi)了鍋。“微信群里都在討論，正熱火朝天發(fā)展著呢，忽然來(lái)了這么一下。”友德醫(yī)策劃總監(jiān)宋忠雷說(shuō)，當(dāng)天晚上，他們幾個(gè)管理層聚在一起，反復(fù)研究政策走向。之后，張進(jìn)生還帶著他們的醫(yī)生專程跑去北京，找專家、熟人了解虛實(shí)。
研究很久他們發(fā)現(xiàn)，盡管有很多條條框框，但若新規(guī)真要施行開(kāi)來(lái)，反而對(duì)他們有利。因?yàn)檫@一條規(guī)定實(shí)際上是表示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診斷行為只能發(fā)生在機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)之間。而一直以來(lái)，友德醫(yī)一直在致力于開(kāi)拓基層醫(yī)療診斷點(diǎn)。
“廣東省差不多都有覆蓋，現(xiàn)在慢慢走出省外去。”張進(jìn)生向南方周末記者介紹，市面上不同公司運(yùn)營(yíng)模式不一，而他們?cè)揪褪轻t(yī)院業(yè)務(wù)的延伸，各種牌照、資質(zhì)天然依托于醫(yī)院，所以有著很強(qiáng)的醫(yī)院基因，從一開(kāi)始走的就是在基層的診所、藥店設(shè)立診療點(diǎn)的路徑，由醫(yī)院的醫(yī)生專職在線診療，患者在基層診療點(diǎn)就診。“診療點(diǎn)、藥店是我們的直接客戶，患者不是。”
政策變動(dòng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)給不同運(yùn)營(yíng)模式帶來(lái)沖擊。丁香園公關(guān)總監(jiān)陳磊對(duì)南方周末記者說(shuō)，目前市面上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，主要分為兩種模式，一種類似于友德醫(yī)那樣依托于醫(yī)院，醫(yī)生為原有職工，醫(yī)療資源自持模式；另外一種是主要負(fù)責(zé)建立平臺(tái)，患者在平臺(tái)掛出求診訂單，注冊(cè)醫(yī)生可以像網(wǎng)約車搶單一樣，接單看病。
前者類似于自辦車隊(duì)的神州專車模式，而后者則接近于共享形態(tài)的優(yōu)步模式。
相對(duì)而言，“自持”模式穩(wěn)扎穩(wěn)打，本質(zhì)上是醫(yī)院的延伸，但是，囿于地域限制，就診點(diǎn)覆蓋不到的地方，則無(wú)法展開(kāi)醫(yī)療服務(wù)，再加上實(shí)體醫(yī)院運(yùn)作效率的羈絆，業(yè)務(wù)規(guī)模有限，難以培育成為全國(guó)性的大平臺(tái)。
優(yōu)步模式更為普遍，突破了空間限制，也是較多平臺(tái)采取的模式，但他們面臨診療資質(zhì)的問(wèn)題。而只有擁有牌照的機(jī)構(gòu)，才可以展開(kāi)診斷行為。
在2017年5月舉辦的“2017第十三屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇”上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝把互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療分為查詢、咨詢、掛號(hào)、支付為主的非核心業(yè)務(wù)，以及看病、開(kāi)藥為主的核心業(yè)務(wù)。他表示，涉及醫(yī)療核心的診療業(yè)務(wù)，“一定要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)問(wèn)題”。
“B2C” 還是“B2B”
廣東景聯(lián)信息科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“景聯(lián)科技”）董事楊晨對(duì)南方周末記者表示，利益沖突以及風(fēng)險(xiǎn)控制兩個(gè)因素，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展障礙重重。景聯(lián)科技2011年成立于廣州，已取得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照、醫(yī)藥公司牌照、互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)牌照。其采用的是優(yōu)步搶單模式，對(duì)政策變動(dòng)更為敏感。
他舉例說(shuō)，孕婦對(duì)于懷孕期間出現(xiàn)的一些狀況，更多的是在生病和不舒服之間的一種需求。這種情況完全可以通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療去了解監(jiān)測(cè)信息，根據(jù)信息給出建議。“也許第三方機(jī)構(gòu)會(huì)比醫(yī)療機(jī)構(gòu)做得還好，因?yàn)樗姆?wù)好，會(huì)更升級(jí)，甚至可以上門。”
楊晨告訴南方周末記者，目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是主要的醫(yī)療服務(wù)體系，上文所述的遠(yuǎn)程診斷，會(huì)分流走很多醫(yī)院的患者，對(duì)既有醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)形成一波沖擊，這實(shí)際上觸動(dòng)了既得利益者的奶酪。
當(dāng)然，醫(yī)療監(jiān)管部門有意識(shí)地把在互聯(lián)網(wǎng)上收費(fèi)的咨詢、診斷、會(huì)診，都叫做互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，納入監(jiān)管范圍，也是出于對(duì)患者醫(yī)療安全的考慮。
跨過(guò)前期咨詢服務(wù)，到了導(dǎo)醫(yī)階段，仍然存在監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。“這個(gè)賺錢就變成黃牛黨了。”楊晨說(shuō)。
再往下發(fā)展的求醫(yī)階段，情況更為復(fù)雜。
患者生病后，大多會(huì)選擇到醫(yī)院排隊(duì)就診，但是一些常見(jiàn)病、慢性病的患者對(duì)病情比較了解，只是需要一個(gè)醫(yī)生指導(dǎo)其抓藥即可。但是如果沒(méi)有處方，無(wú)法在藥店買到處方藥。這是出于醫(yī)藥安全的角度出發(fā)，所做的一個(gè)合理規(guī)定。
這就催生了較大的需求。“這時(shí)候如果是線上有處方權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線上進(jìn)行服務(wù)，對(duì)于患者就很方便。”他說(shuō)。
核心業(yè)務(wù)的資質(zhì)問(wèn)題，比較集中體現(xiàn)在是否擁有“處方權(quán)”。“現(xiàn)在幾個(gè)大的平臺(tái)都有牌照了，但是整體上還是管理很嚴(yán)格。”丁香園公關(guān)總監(jiān)陳磊說(shuō)，機(jī)構(gòu)如果沒(méi)有處方權(quán)，醫(yī)生最多可以建議患者吃什么藥，但是開(kāi)不了藥方，沒(méi)有藥方患者無(wú)法購(gòu)買到處方藥。
他說(shuō)，沒(méi)有取得牌照的機(jī)構(gòu)，以后再申請(qǐng)醫(yī)療資質(zhì)的難度會(huì)加大很多。已經(jīng)取得資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，行為也將受到更大的約束。
換言之，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管的第一步，是對(duì)處方權(quán)的管理。對(duì)于取得處方權(quán)的優(yōu)步式平臺(tái)而言，患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診斷之后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生直接開(kāi)出電子處方，傳遞至第三方醫(yī)藥平臺(tái)，醫(yī)藥平臺(tái)即可根據(jù)處方向患者配送藥物。
這就又涉及另外兩個(gè)問(wèn)題。醫(yī)藥對(duì)溫度、濕度等環(huán)境要求較高，配送機(jī)構(gòu)是否需要特別監(jiān)管，或者設(shè)立準(zhǔn)入門檻？以及，患者在家中看病是否符合監(jiān)管要求？
“以前就發(fā)生過(guò)醫(yī)生下班之后，在家里看病出問(wèn)題的案例，賠了很多錢。”友德醫(yī)副總經(jīng)理張進(jìn)生說(shuō)。
對(duì)于神州模式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院而言，診療行為發(fā)生在機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)之間，政策風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)減低很多，但仍然存在不確定性。他們?cè)O(shè)立的診療點(diǎn)，除了村、社區(qū)衛(wèi)生站之外，有一定數(shù)量的機(jī)構(gòu)設(shè)立在藥店之內(nèi)，醫(yī)院開(kāi)出處方，直接在藥店抓藥。但是，藥店屬不屬于嚴(yán)格意義上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也處于模糊地帶。
《征求意見(jiàn)稿》最大的爭(zhēng)議點(diǎn)在于，診療行為必須發(fā)生在機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)（B2B）之間，還是機(jī)構(gòu)與個(gè)人（B2C）之間也可以發(fā)生診療行為？
癥結(jié)還在于“醫(yī)改”
“整個(gè)醫(yī)療體系很大的癥結(jié)就是醫(yī)生的不自由。”華東師范大學(xué)社會(huì)學(xué)系教師姚澤麟對(duì)南方周末記者說(shuō)，醫(yī)生被束縛在公立醫(yī)院內(nèi)，導(dǎo)致醫(yī)生作為整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)當(dāng)中最寶貴的資源要素，沒(méi)法得到合理的配置。姚澤麟長(zhǎng)期研究醫(yī)改課題。
他認(rèn)為，這一基本醫(yī)療機(jī)制不能改變的話，醫(yī)生沒(méi)能從公立醫(yī)院的束縛中解脫，即使加入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，也是作為兼職來(lái)做，不能全心全意投入。“他的主業(yè)還是在公立醫(yī)院里面，而且會(huì)對(duì)他去參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來(lái)一些約束和限制，甚至直接的障礙。”
若按照《征求意見(jiàn)稿》新規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行，如果友德醫(yī)的診療點(diǎn)覆蓋不到河南省欒川縣陶灣鎮(zhèn)，那么患有高血壓的村民，就無(wú)法享受到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，要想診療自己的疾病，仍須定期到大城市的醫(yī)院排隊(duì)、掛號(hào)。
陳磊認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的意義在于，打破區(qū)域醫(yī)療資源的不平衡，基層的醫(yī)療基礎(chǔ)本來(lái)就薄弱，如若互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為仍只發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，那么便失去了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的意義。
楊晨關(guān)心的則是另一個(gè)問(wèn)題——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將來(lái)能否納入醫(yī)保。
他表示，醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用最大的支付方還是醫(yī)保，目前階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還沒(méi)被納入醫(yī)保。這也意味著，需要通過(guò)社保支付醫(yī)療費(fèi)用的患者，會(huì)主動(dòng)放棄互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。這嚴(yán)重削弱了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的市場(chǎng)份額。
這是一個(gè)更為復(fù)雜的監(jiān)管困境?；ヂ?lián)網(wǎng)是扁平化的業(yè)務(wù)模式，面向全國(guó)開(kāi)展服務(wù)，但是醫(yī)保卻與地級(jí)市綁定，在全國(guó)有幾百個(gè)獨(dú)立核算單位，各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，享受到的醫(yī)保政策也千差萬(wàn)別。
“比如在上海這個(gè)可以報(bào)80%，在廣州可以報(bào)70%，可能在甘肅就不能報(bào)，各個(gè)地方的財(cái)政收入情況不一樣，政策也是不一樣的。”楊晨認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保還有更漫長(zhǎng)的路要走。
不過(guò)，變化已經(jīng)在銀川發(fā)生了。從2017年3月19日起，銀川市民在好大夫在線銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院看病，不僅可以用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，而且納入門診統(tǒng)籌，按比例進(jìn)行報(bào)銷。此舉在全國(guó)范圍內(nèi)尚屬首次。
來(lái)源：南方周末
