發(fā)布日期：2017-08-09
“國(guó)內(nèi)搞醫(yī)改，言必稱美國(guó)模式，但是美國(guó)模式在中國(guó)很可能水土不服。我們不論在所有權(quán)結(jié)構(gòu)、支付方式還是市場(chǎng)化程度上較美國(guó)都有較大的差異，如果這些東西不改變，照搬美國(guó)那一套是行不通的。GPO采購(gòu)可以先試點(diǎn)，與我們的集中招標(biāo)、帶量采購(gòu)結(jié)合，對(duì)降低藥價(jià)、控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)是有幫助的。”在日前舉辦的一次內(nèi)部研討會(huì)上，廣州醫(yī)改辦的一位負(fù)責(zé)人對(duì)GPO的嘗試如此表述。
7月間，廣州市、湖北省兩地相繼在政府文件中表達(dá)了對(duì)GPO采購(gòu)模式的試水意圖，成為繼上海、深圳實(shí)行GPO之后的又一探索。GPO采購(gòu)，未來(lái)或成為集中招標(biāo)、帶量采購(gòu)體系下醫(yī)院采購(gòu)的重要方式。
但GPO采購(gòu)在具體落地過(guò)程中也存在諸多問(wèn)題，政府干預(yù)過(guò)重、壟斷、信息不透明等批評(píng)聲音時(shí)有發(fā)生。在醫(yī)藥尚未完全分開(kāi)的情況下，醫(yī)院的控費(fèi)意愿較弱，也影響了GPO采購(gòu)對(duì)醫(yī)院的滲透。
在各地試水、業(yè)內(nèi)積極討論的背景下，動(dòng)脈網(wǎng)（微信號(hào)：vcbeat）梳理了美國(guó)GPO的發(fā)展模式和歷程，并與國(guó)內(nèi)GPO現(xiàn)狀進(jìn)行對(duì)比，擬找到GPO在國(guó)內(nèi)落地還有哪些問(wèn)題待解。
美國(guó)GPO能節(jié)約10%-15%的采購(gòu)成本
GPO，是近年醫(yī)藥行業(yè)的一個(gè)熱詞，它的全稱為group purchasing organization，即集中采購(gòu)組織，起源于美國(guó)。
GPO本身是一個(gè)中介類型的組織，由多家股東（GPO會(huì)員）控股，GPO采購(gòu)指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中起來(lái)進(jìn)行采購(gòu)，目的是降低藥品、醫(yī)療設(shè)備、耗材等產(chǎn)品和服務(wù)的采購(gòu)價(jià)格，或幫助會(huì)員單位降低溝通成本，提高采購(gòu)效率。
GPO的商業(yè)模式是，集中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求向上游議價(jià)，降低采購(gòu)價(jià)格和交易成本，并向供應(yīng)商收取合同管理費(fèi)。GPO存在的條件是，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有控費(fèi)需求，期望借助集中采購(gòu)降低采購(gòu)成本；從控費(fèi)方式上來(lái)看，GPO主要是集中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求，對(duì)供應(yīng)商施壓，獲得成本讓渡；一般而言，GPO向生產(chǎn)廠商收取的合同管理費(fèi)占合同總金額的1%-3%左右，如果GPO想獲得更多的收益，可以吸納更多的會(huì)員，或加大采購(gòu)規(guī)模獲取更多費(fèi)率點(diǎn)數(shù)。
美國(guó)最早的GPO組織發(fā)展于上世紀(jì)初。1910年紐約醫(yī)院局成立，它的主要目的是聯(lián)合醫(yī)院和上游談判洗滌服務(wù)的價(jià)格，已經(jīng)具備GPO的雛形。
但是直到上世紀(jì)70年代以前，GPO在美國(guó)都沒(méi)有較大的起色，原因在于美國(guó)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療支付方式以按項(xiàng)目付費(fèi)（FFS,Fee-for-Service）為主，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)需求并不明顯，基于此的GPO缺乏發(fā)力空間。到1962年，全美GPO組織僅為10家。
GPO的發(fā)展，與美國(guó)醫(yī)療支付方的轉(zhuǎn)變不無(wú)關(guān)系。70年代之后，美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展起來(lái)，已成為重要的支付方，面對(duì)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生支出，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控費(fèi)壓力明顯。
1977年，美國(guó)最大的公立醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目Medicare由按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)為預(yù)付費(fèi)（PPS，prospective payment system），醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)需求也被打開(kāi)。兩相疊加，GPO迅速開(kāi)始發(fā)展，當(dāng)時(shí)超過(guò)40家GPO主要為Medicare提供集中采購(gòu)服務(wù)。
到1983年，Medicare預(yù)付費(fèi)制度進(jìn)一步收緊，加上1986 年美國(guó)國(guó)會(huì)將 GPO 從供應(yīng)商（Vendors）收取管理費(fèi)的行為列入 “聯(lián)邦反回扣法”的“safe harbor”豁免條款，使得 GPO 的收費(fèi)行為得到法律認(rèn)可，因此GPO在80-90年代而取得了爆發(fā)性的增長(zhǎng)，GPO組織超過(guò)200家。
到2013年底，美國(guó)活躍的GPO組織超過(guò)600家，其中有30家為全國(guó)性的大型GPO。全美96%的治療醫(yī)院、98%的社區(qū)醫(yī)院和 97%的非政府辦-非營(yíng)利醫(yī)院至少加入了一家 GPO 組織，全美約73%的醫(yī)院通過(guò)GPO采購(gòu)。
美國(guó)GPO組織有兩大特色。其一是市場(chǎng)集中度高，其二是采購(gòu)規(guī)模大。前9大GPO合計(jì)占有市場(chǎng)份額超過(guò)73%，以排名第一的Vizient為例，其年采購(gòu)規(guī)模高達(dá)1000億美元，市占率約33%。第二大GPO是Premier，已在納斯達(dá)克上市，年采購(gòu)額達(dá)到500億美元，市占率約 16%。據(jù)HSCA估計(jì)，GPO在美國(guó)醫(yī)院采購(gòu)中的滲透率達(dá)73%，2016年總采購(gòu)金額可達(dá)3062億美元。
從控費(fèi)效果來(lái)看，美國(guó)GPO能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約10%-18%的成本，按每年3000億左右的采購(gòu)總額計(jì)算，為整個(gè)美國(guó)醫(yī)療體系節(jié)約的費(fèi)用大概在300-700億美元之間。
國(guó)內(nèi)僅上海深圳推行GPO
就國(guó)內(nèi)而言，“新醫(yī)改”實(shí)行之后，醫(yī)藥分開(kāi)穩(wěn)步推進(jìn)，藥品逐漸從醫(yī)院的利益來(lái)源變?yōu)槌杀?，?guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在探索多樣化的控費(fèi)方式，GPO是其選擇之一。
目前，國(guó)內(nèi)推行GPO的城市僅有上海和深圳，另外，廣州市、湖北省、重慶市等地有意向推行GPO，但目前尚無(wú)明確的方案，也未進(jìn)入實(shí)質(zhì)性執(zhí)行階段。下面我們將具體介紹上海GPO和深圳GPO實(shí)施情況。
上海是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)始GPO試點(diǎn)的地區(qū)，其在2015年12月就召開(kāi)了藥品集團(tuán)采購(gòu)工作溝通會(huì)，交流藥品集團(tuán)采購(gòu)政策要求和工作流程，并與供應(yīng)企業(yè)進(jìn)行了溝通。
2016年2月29日，上海市“五院六區(qū)”成立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集團(tuán)采購(gòu)聯(lián)盟，委托上海醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)中心負(fù)責(zé)。上海醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心出資方為上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會(huì)，后者的主管單位為上海市衛(wèi)計(jì)委，這也讓上海GPO一開(kāi)始就帶著濃厚的官方特色。
從實(shí)施效果看，截至今年4月，醫(yī)健中心已主導(dǎo)第一輪5批藥品集團(tuán)采購(gòu)。今年5月，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院加入采購(gòu)聯(lián)盟，上海GPO從“五院六區(qū)”變?yōu)?ldquo;六院六區(qū)”。
上海之后，深圳市衛(wèi)計(jì)委在去年8月份發(fā)布3份文件，對(duì)GPO組織的要求做出了詳細(xì)說(shuō)明，要求GPO組織有藥品經(jīng)營(yíng)相關(guān)執(zhí)照、供應(yīng)能力、結(jié)算平臺(tái)等，并向社會(huì)公開(kāi)遴選。
深圳衛(wèi)計(jì)委遴選原則要求，GPO應(yīng)在試點(diǎn)期內(nèi)，集中采購(gòu)的藥品總費(fèi)用比2015年廣東省藥品電子交易平臺(tái)下降30%以上；到2017年，全市公立醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入下降25%以上，遏制藥品費(fèi)用上漲。
8月3日，深圳衛(wèi)計(jì)委公布遴選結(jié)果，海王集團(tuán)子公司全藥網(wǎng)中標(biāo)。9月25日，全藥網(wǎng)作為深圳市公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)組織與第一批改革試點(diǎn)的市屬及各區(qū)級(jí)醫(yī)院分別簽訂委托供應(yīng)協(xié)議，第一批參與的醫(yī)院達(dá)25家。
今年4月7日，國(guó)家發(fā)改委發(fā)文稱，根據(jù)企業(yè)和行業(yè)協(xié)會(huì)反映，國(guó)家發(fā)改委會(huì)同廣東省發(fā)改委對(duì)深圳市衛(wèi)計(jì)委在推行公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)試點(diǎn)過(guò)程中，涉嫌濫用行政權(quán)力排除限制競(jìng)爭(zhēng)的行為進(jìn)行了調(diào)查。確認(rèn)深圳衛(wèi)計(jì)委存在違反《反壟斷法》的行為，包括：
一、只允許一家集團(tuán)采購(gòu)組織（經(jīng)遴選為全藥網(wǎng)藥業(yè)）提供藥品集團(tuán)采購(gòu)服務(wù)；二、限定深圳市公立醫(yī)院、藥品生產(chǎn)企業(yè)使用全藥網(wǎng)藥業(yè)提供的服務(wù)；三、限定藥品配送企業(yè)由全藥網(wǎng)指定。
深圳市衛(wèi)計(jì)委對(duì)此表示將作出三項(xiàng)整改措施，包括確保公立醫(yī)院藥品采購(gòu)自主權(quán)、確保藥品配送企業(yè)自主權(quán)、確保藥品生產(chǎn)企業(yè)自主權(quán)等。
國(guó)家發(fā)改委同時(shí)稱，成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家的實(shí)踐證明，藥品集團(tuán)采購(gòu)模式能夠有效降低藥品采購(gòu)價(jià)格，節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支，減輕患者負(fù)擔(dān)，而藥品集團(tuán)采購(gòu)組織之間的公平競(jìng)爭(zhēng)是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的關(guān)鍵之一。
截至目前，全藥網(wǎng)的集團(tuán)采購(gòu)業(yè)務(wù)尚在運(yùn)行，并公布了第二批擬成交結(jié)果。
另外，廣州新一輪“醫(yī)改”在7月15日啟動(dòng)，在藥品采購(gòu)方面，廣州或也將建立GPO平臺(tái)，繼續(xù)深化在“帶量采購(gòu)”模式上的探索。
中美GPO差異在于醫(yī)療體系和執(zhí)行主體
美國(guó)GPO發(fā)展已有百年歷史，市場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)較為成熟，是中國(guó)發(fā)展GPO的重要借鑒對(duì)象，但“知其然，也要知其所以然”，在學(xué)習(xí)借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)該找到兩者的異同點(diǎn)。
資料來(lái)源：東方證券生物醫(yī)藥行業(yè)深度報(bào)告
從相似性上看，中美GPO都是控費(fèi)需求下的產(chǎn)物。美國(guó)自上世紀(jì)70年代以來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用快速攀升帶來(lái)醫(yī)保支付壓力，按病種付費(fèi)機(jī)制推行和管理式醫(yī)療崛起加大了醫(yī)院自主控費(fèi)的動(dòng)機(jī)，使GPO得以快速發(fā)展；對(duì)中國(guó)而言，同樣具有醫(yī)保支付壓力，另外在藥品零加成全面推開(kāi)之后，藥品從醫(yī)院的利益來(lái)源變?yōu)槌杀?，促使醫(yī)院產(chǎn)生控費(fèi)需求。
但是，中美兩國(guó)在醫(yī)療體制上有本質(zhì)差異，比如醫(yī)院所有權(quán)、醫(yī)保體系、支付方式等，國(guó)內(nèi)推行GPO必須與國(guó)情相結(jié)合。
美國(guó)GPO是由醫(yī)院發(fā)起的，醫(yī)院作為GPO的所有者和管理者，保證了GPO與醫(yī)院利益的一致性。而中國(guó)的GPO發(fā)起者和管理者各有不同，鮮少由醫(yī)院發(fā)起。從已經(jīng)實(shí)施的案例來(lái)看，上海GPO是上海醫(yī)改辦指導(dǎo)的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，深圳GPO是經(jīng)過(guò)遴選的社會(huì)醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)，廣州GPO是醫(yī)保局直接負(fù)責(zé)。
可以說(shuō)，美國(guó)GPO市場(chǎng)化程度更高，而中國(guó)GPO在一定程度上將依賴政府部門(mén)。
另外，美國(guó)GPO興起的原因是為社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)，而國(guó)內(nèi)GPO最主要的動(dòng)因是為醫(yī)?；鹂刭M(fèi)，參與者也不乏醫(yī)保管理部門(mén)的身影。正因?yàn)榇嗽?，?guó)內(nèi)GPO在操作過(guò)程中很可能出現(xiàn)“唯低價(jià)是取”的情況，比如全藥網(wǎng)承諾的總體采購(gòu)成本下降30%，已經(jīng)超過(guò)了美國(guó)成熟GPO實(shí)現(xiàn)的10%-18%的均值，在實(shí)施過(guò)程中，將不可避免地向低價(jià)供應(yīng)商傾斜。
美國(guó)參與GPO的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有更大的自主權(quán)，能夠自由決定參與或推出某GPO。而國(guó)內(nèi)醫(yī)院的采購(gòu)權(quán)受限于招標(biāo)體系，到現(xiàn)在帶量采購(gòu)、由政府主導(dǎo)的GPO，在采購(gòu)議價(jià)功能上都是缺失的，醫(yī)院的參與意識(shí)和自主意識(shí)都不夠強(qiáng)。
國(guó)內(nèi)GPO將何去何從？
概括而言，GPO與帶量采購(gòu)相似度頗高，但在實(shí)施主體上更強(qiáng)調(diào)第三方和市場(chǎng)化。“帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤”綜合了供、求、價(jià)格三者之間的關(guān)系，對(duì)醫(yī)院而言能夠保證藥品供應(yīng)，降低藥價(jià)，對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)而言，能降低市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)事務(wù)性成本，執(zhí)行得當(dāng)，將多方受益。
在GPO模式之前，我國(guó)進(jìn)行“帶量采購(gòu)”由來(lái)已久，最早是起源于上海閔行的“一品一規(guī)一配送”，目的是通過(guò)集中采購(gòu)避免醫(yī)療腐敗問(wèn)題；之后，安徽在2014年推出“帶量采購(gòu)”政策，采購(gòu)以市為單位，形成了全省“16+1”的采購(gòu)模式，以量換價(jià)，醫(yī)院獲得了低于醫(yī)保支付價(jià)15%的差額，填補(bǔ)了零差率價(jià)差。
目前來(lái)看，帶量采購(gòu)是醫(yī)藥招標(biāo)體系的一部分，主導(dǎo)單位是各地衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)的招標(biāo)辦。但在一些地方，帶量采購(gòu)也出現(xiàn)了由醫(yī)保管理部門(mén)主導(dǎo)的情況，比如上海的帶量采購(gòu)由醫(yī)保局牽頭，福建省三明市的招標(biāo)采購(gòu)（現(xiàn)已為“三明聯(lián)盟”）的主管單位是三明市醫(yī)?；鸸芾碇行?。這些現(xiàn)象，說(shuō)明在招標(biāo)體系之下，帶量采購(gòu)模式也在發(fā)生一些轉(zhuǎn)變。
GPO模式出現(xiàn)之后，受到了很多的質(zhì)疑，比如上海GPO被質(zhì)疑在招投標(biāo)過(guò)程中存在量化評(píng)價(jià)體系不明晰，實(shí)際中標(biāo)企業(yè)多于原定規(guī)則，部分企業(yè)獲得二次議價(jià)特權(quán)等違規(guī)行為。
上海市醫(yī)健中心對(duì)此稱，醫(yī)健中心定位為“第三方組織”，由政府研究相關(guān)的政策，醫(yī)健中心負(fù)責(zé)具體實(shí)施，在實(shí)施過(guò)程中，可能面臨與企業(yè)溝通之間的挑戰(zhàn)，但有系統(tǒng)性經(jīng)驗(yàn)之后，將來(lái)執(zhí)行過(guò)程將更為順暢。前述提到的深圳衛(wèi)計(jì)委的承諾也顯示，GPO在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)該保證信息透明公開(kāi)、保證各參與方的自主權(quán)以及充分競(jìng)爭(zhēng)。
另外值得注意的是，國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期形成的醫(yī)藥銷(xiāo)售格局使醫(yī)院從藥品銷(xiāo)售上獲益的習(xí)慣形成，即使是在零加成政策實(shí)施之后，醫(yī)院也能通過(guò)藥企返點(diǎn)等灰色行為獲益，進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)高價(jià)藥的追逐，與GPO原則相悖。而托管或讓渡采購(gòu)權(quán)之后，對(duì)遏制“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象或有幫助。
但是控費(fèi)、降藥價(jià)、控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出增長(zhǎng)是整個(gè)醫(yī)療體系的重要“政治性”任務(wù)，或在相關(guān)部門(mén)的主導(dǎo)下進(jìn)行包括GPO在內(nèi)的多種嘗試，GPO未來(lái)或?qū)⒃诟嗟膮^(qū)域推開(kāi)，并有可能形成全國(guó)性網(wǎng)絡(luò)。
GPO成規(guī)模之后，或?qū)︶t(yī)藥工業(yè)企業(yè)的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)行為產(chǎn)生根本性的影響，其市場(chǎng)推廣和游說(shuō)行為將跟著改變，量?jī)r(jià)掛鉤、質(zhì)量?jī)?yōu)先的綜合考量也促使藥企在產(chǎn)品品質(zhì)提升上發(fā)力；從藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)來(lái)看，GPO促使配送企業(yè)進(jìn)一步集中化，或推動(dòng)經(jīng)營(yíng)企業(yè)間的并購(gòu)整合。
來(lái)源：動(dòng)脈網(wǎng)
