發(fā)布日期：2017-07-31
胎兒能有多強(qiáng)大？
2003 年 11 月，一個 21 周大的胎兒的照片，在國外多個新聞網(wǎng)站上被轉(zhuǎn)載。這個名為 Samuel Alexander Armas 的小寶寶，在他母親的子宮里，就被診斷出脊柱裂。這意味著，如果不做任何處理，它可能無法活到出生。
在他父母和醫(yī)生詳細(xì)探討以后，他們做了一個非常具有勇氣的的決定：在宮內(nèi)做修補(bǔ)手術(shù)！
當(dāng)打開宮腔的一剎那，一只小手從子宮里伸出來握住醫(yī)生的手。這個頑強(qiáng)生命發(fā)出的信號，感動了包括主診醫(yī)生在內(nèi)的無數(shù)人。
從宮腔伸出來的小手握住了手術(shù)醫(yī)生的手指
而就在不久前，又有一個嬰兒創(chuàng)造了生命的奇跡，發(fā)生在中國，在北京安貞醫(yī)院。
2017 年 6 月 8 日，正在心外科手術(shù)臺上的朱俊明教授，接到樓下婦產(chǎn)科手術(shù)室傳來的喜訊，那個神奇寶寶出生了，是一個健康女嬰。
如此存活下來的嬰兒，是中國的第一例，也是全世界可查證的第三例，之前分別是在 2002 年和 2008 年。
去婦產(chǎn)科病房看望這對母女時，愛開玩笑的朱俊明教授說：「這個孩子命太大了，將來必能成國之棟梁。」
那她和媽媽的「神奇之處」在哪里呢？
妊娠合并主動脈夾層
她是 28 歲的媽媽第 4 次懷孕的孩子，前面有一個姐姐。
出生前 4 個多月，2017 年 1 月 29 日大年初二，她還是一個僅 16 周的胎兒，媽媽剛剛能感受到她的胎動。凌晨，媽媽突然劇烈胸痛，被診斷出是急性主動脈夾層，她陪著媽媽一起從廊坊轉(zhuǎn)診到北京的安貞醫(yī)院。上午 9 點多，她們就躺在了手術(shù)臺上，距離發(fā)病之初僅 8 小時。
安貞醫(yī)院是全國妊娠合并心臟病患者的轉(zhuǎn)診中心。朱俊明教授團(tuán)隊凌晨接到急診通知馬上趕到醫(yī)院，醫(yī)院的麻醉、體外循環(huán)、婦產(chǎn)科、胎兒超聲、新兒科等多學(xué)科緊急會診。
朱俊明教授是安貞醫(yī)院心血管外科第 7 病區(qū)主任，也是孫立忠主動脈團(tuán)隊的著名心血管外科專家。在妊娠合并主動脈夾層的治療上，這個團(tuán)隊擁有迄今全球最大一組單中心經(jīng)驗。
她的媽媽患的是急性主動脈夾層里最危重的一種情況——A 型主動脈夾層，而且整根主動脈從頭撕到尾。
主動脈示意圖
主動脈是人體的「長江黃河」，形狀像一根拐棍，一頭連接著心臟，血液從心臟出來進(jìn)入主動脈，再分流到各個支干的動脈，給大腦和全身臟器供血。
如今，她媽媽的主動脈壁內(nèi)層破了一個小口，血液從破口沖進(jìn)了血管壁內(nèi)，把整根主動脈壁生生撕裂剝離，媽媽的劇烈胸痛正來源于此。
本來厚實堅固的血管壁現(xiàn)在只剩下薄薄的一層，隨時可能破裂。一旦主動脈破裂，血液就像長江決堤之水，她和媽媽都會瞬間死亡。
媽媽獲救的唯一辦法是馬上手術(shù)，否則每拖延一小時，死亡幾率增加 1%，48 小時內(nèi)死亡率 50%，兩周內(nèi)達(dá) 65%～75%，活過一年幾乎不可能。
短短幾小時，她和媽媽就陷入了生死之界。
厄運之簽：術(shù)中無法保胎
醫(yī)生們會診分析后說，媽媽的手術(shù)過程中需要停循環(huán)約 30 分鐘，也就是說，這么長時間里，媽媽胸部以下的所有臟器供血將被阻斷，包括她安身立命之所——子宮。
更加雪上加霜的是，媽媽的體溫還會被降到 25 度以下，以讓身體的代謝降低，保護(hù)媽媽的大腦細(xì)胞。但是，媽媽的低體溫對她又是沉重一擊。
這臺手術(shù)對媽媽來說是救命，對她來說卻是致命。
實施這臺手術(shù)的朱俊明教授團(tuán)隊，是全中國乃至全世界做此類手術(shù)最有經(jīng)驗的醫(yī)生團(tuán)隊。
他所在團(tuán)隊的領(lǐng)軍人孫立忠教授，在 1998 年 6 月做了中國第一例妊娠合并主動脈夾層手術(shù)，到 2015 年，團(tuán)隊一共積累了 25 例妊娠合并主動脈夾層的經(jīng)驗，并將經(jīng)驗總結(jié)發(fā)表在，2017 年 4 月胸心外科全世界最權(quán)威的雜志——「胸外科年鑒」（The Annals of Thoracic Surgery，ATS）上。
文章中對妊娠合并主動脈夾層治療的原則是，以挽救母親生命為主，在此前提下盡可能保證胎兒成活。
胎兒能否存活，主要取決于母親主動脈病變的部位以及孕周。
她和媽媽很不走運，抽中了最差的一簽，不僅媽媽是最兇險的 A 型主動脈夾層，且是病變范圍最大的一種，手術(shù)中無法保胎，16 周的她離開媽媽不可能存活。
這場手術(shù)大家心都懸著。
她扛過了手術(shù)，扛過了抗凝藥
朱俊明教授在手術(shù)之前，已經(jīng)與她的親人們進(jìn)行深入溝通，醫(yī)生會在術(shù)中盡可能采取一些保胎措施，希望奇跡能夠發(fā)生，但希望并不大。
媽媽的主動脈手術(shù)進(jìn)行得很順利，醫(yī)生縫合完主動脈，血液注入心臟，心臟重新跳動后，醫(yī)生撤掉了體外循環(huán)機(jī)，媽媽得救了。按計劃，幾天后，婦產(chǎn)科醫(yī)生將做引產(chǎn)，她即將離開媽媽了。
然而，手術(shù)完當(dāng)天，超聲醫(yī)生竟然從超聲中聽到了胎心音——她還活著！奇跡果然出現(xiàn)了！
那像馬蹄急馳一般強(qiáng)勁穩(wěn)定的胎心音，讓所有人都振奮了。
也許，和媽媽從未謀面就要生離死別，她不甘心，所以當(dāng)媽媽的心跳恢復(fù)，血液重新注入子宮后，她的心臟也跟著重新跳動起來。
媽媽強(qiáng)烈要求留下她，盡管這個決定，對剛剛經(jīng)歷完一場大手術(shù)的媽媽來說，很冒險；對于「死」而復(fù)生的她來說，同樣風(fēng)險重重，因為媽媽術(shù)后需要服用大量抗凝藥物，可能會造成她腦出血。
這樣的先例，朱俊明教授在 2014 年遇到過。當(dāng)時，醫(yī)生們費了很大力氣，給母親做主動脈夾層手術(shù)同時保胎成功，母親得以繼續(xù)妊娠。但到孕 29 周時，胎兒腦出血，妊娠終止了。
不過這一次，她很幸運，不僅扛過了手術(shù)，還扛過了抗凝藥。在安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科、胎兒超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)生們的保駕護(hù)航下，她在媽媽肚子里健健康康長到 34 周。
2017 年 6 月 8 日，她終于平安降生，2680 克，新生兒 Apgar 評分 10 分（注：在孩子出生后，根據(jù)皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征進(jìn)行評分，滿 10 分者為正常新生兒）。
如此存活下來的嬰兒，是中國的第一例，也是全世界可查證的第三例，之前分別是在 2002 年和 2008 年。
堅強(qiáng)的寶寶
但直到現(xiàn)在，究竟是什么原因讓他們能夠頑強(qiáng)地存活下來，醫(yī)學(xué)還未找到答案。
事后，朱俊明教授在接受采訪時談到：
這個生命太偉大了，她是在鼓勵我們這些醫(yī)生，以后再遇到這樣的病人，不能再像以前那么消極，每一個生命都不要輕易放棄，每一次挑戰(zhàn)都不能放棄，生命的極限是無止鏡的，醫(yī)生必須直面挑戰(zhàn)。
不可能存活的她努力活下來，是提醒我們這些醫(yī)生，我們能做的事還有很多。我們要進(jìn)一步研究，將來可以在技術(shù)上摸索出一條通路，讓這樣的孩子的存活不再是偶然，而是必然。
我也想說，她努力活下來，是生命的奇跡，更是提醒我們所有人，珍惜生命的可貴，也感恩和鼓勵醫(yī)生為生命的不懈努力。
跟主刀醫(yī)生對話
戴 戴：發(fā)病前，這個孕婦知道自己主動脈有問題嗎？
朱俊明：她不知道，這個病都是急性發(fā)作。
戴 戴：廊坊的醫(yī)生診斷很準(zhǔn)確。
朱俊明：她有劇烈胸痛。一般來說，胸痛的病人去急診，醫(yī)生首先要排除冠心病、肺栓塞、主動脈夾層這幾個致命急癥，而且只要做心電圖，查心肌酶，做心臟超聲和 CT，就能很容易診斷出來。這幾年隨著知識的普及，很多基層醫(yī)生都能在患者劇烈胸痛時，首先想到主動脈夾層了。
戴 戴：2014 年，我曾在手術(shù)室全程記錄過您的一臺妊娠合并主動脈夾層手術(shù)，孕 18 周，手術(shù)中保胎成功。這個孩子應(yīng)該也有兩三歲了吧？
朱俊明：這個孩子沒活下來。手術(shù)中保胎成功了，但由于媽媽術(shù)后要吃抗凝藥，在孕 29 周時胎兒腦出血了，孩子最終還是沒了。
戴 戴：你們在今年這臺手術(shù)中，有沒有像 2014 年那例一樣，也采取了各種保胎措施？我記得當(dāng)時手術(shù)室里有一位超聲科醫(yī)生，在術(shù)中全程監(jiān)測胎心，我尤其印象深刻的是超聲醫(yī)生是跪在地上操作。
朱俊明：這兩例手術(shù)情況不一樣。2014 年那一例母親的主動脈手術(shù)沒有停循環(huán)，也就是子宮可以一直保持血供，原則上可以保胎，所以我們采取了很多措施把胎兒保護(hù)好。
但今年這一例，母親的主動脈手術(shù)中要停循環(huán) 30 分鐘，這期間子宮沒有血供，胎兒理論上不可能存活。但是與之前的停循環(huán)手術(shù)相比，我們在這次術(shù)中還是做了一些改進(jìn)，采取了一些額外的保胎措施，沒想到這個孩子真的活下來了，像「死」而復(fù)生一樣。
戴 戴：這個孩子命真大。
朱俊明：是的，完全是一個奇跡，所以我和這家人開玩笑說，這個孩子長大能成為國之棟梁。
戴 戴：所以，這一例可能是「無心插柳」的意外？
朱俊明：有這個可能。手術(shù)中，我們盡管采取了一些措施，但真的沒想到孩子能活下來。手術(shù)后發(fā)現(xiàn)胎兒還活著時，為了讓母親繼續(xù)妊娠下去，安貞醫(yī)院各相關(guān)科室都付出了極大努力。尤其是婦產(chǎn)科和胎兒超生，孕婦每個月定期來復(fù)查，醫(yī)生對胎兒生長發(fā)育和孕期的指導(dǎo)都非常詳細(xì)。
現(xiàn)在看來，這種情況下孩子不僅活了，而且生下來是好的，評分是 10 分。在她們出院前，我去看了，還拍了很多照片，這個孩子我們會一直隨訪下去。
戴 戴：這種奇跡能復(fù)制嗎？
朱俊明：也有這種可能性。我們查了文獻(xiàn)，全世界能查到的只有 2 例，我們是第三例，是中國第一例。
實際上，我之前還遇到過一例，是 2015 年，我在哈爾濱一家醫(yī)院做的手術(shù)，當(dāng)時胎兒已經(jīng) 6 個月，我們做完手術(shù)后本來由他們本院婦產(chǎn)科把孩子引產(chǎn)，結(jié)果他們第二天發(fā)現(xiàn)孩子是活的。
當(dāng)時我就擔(dān)心，孕婦剛做完這么大手術(shù)，繼續(xù)挺著這么大的肚子，容易出意外，建議他們終止妊娠。但家屬堅持要保下來，孩子就養(yǎng)在肚子里了。結(jié)果十幾天后，病人都快出院了，早上吃東西突然嗆住窒息了，搶救過來后媽媽成了植物人，孩子也沒了。當(dāng)時我特別難受。
子宮沒有血供胎兒為什么還能活下來，雖然我們現(xiàn)在還沒有找出原因，但這個事實至少告訴我們，即使子宮 30 分鐘沒有血供，孩子也是有可能存活的。
2015 年哈爾濱那一例告訴我們，這種孩子是有可能存活的；而 2017 年的「神奇寶寶」又告訴我們，這種孩子不僅可能存活，還有可能生下來是好的。其中有偶然因素，但一定有必然因素，比如是不是我們在手術(shù)過程中，有什么無心之舉歪打正著了，這需要以后進(jìn)一步研究。
戴 戴：妊娠合并主動脈疾病，你們團(tuán)隊擁有全世界單中心最大的一組病例。
朱俊明：是的。我們從 1998 年 6 月至 2015 年 2 月，7 年內(nèi)總結(jié)了 25 例。外國人感到很懷疑，他們一輩子都難得遇到一例，我們?yōu)槭裁炊潭處啄昃陀羞@么多？
這是中國醫(yī)生的優(yōu)勢，病人比較多，而且安貞醫(yī)院是全國的妊娠合并心臟病轉(zhuǎn)診中心。我們那篇文章把每一例來源都寫得非常清楚，其中有 10 例是全國各地醫(yī)院邀請我去做的手術(shù)。
我們在文章里列出了每一個提供病例的醫(yī)院和醫(yī)生，向他們表示感謝，也是對他們的辛勤工作表達(dá)敬意。
這 25 例中，有 19 例 A 型夾層做了手術(shù)，雖然病人不是來自同一家醫(yī)院，但所有手術(shù)都是由我們孫立忠主動脈團(tuán)隊的固定醫(yī)生做的，手術(shù)的理念和程序都是一樣的。
這個統(tǒng)計是截止到 2015 年 2 月，這兩年我們又做了好幾例，已經(jīng)超出文章總結(jié)的數(shù)量了。
戴 戴：這種手術(shù)，每一例都驚心動魄，聊一聊您印象最深刻的。
朱俊明：中國的第一例妊娠合并主動脈夾層手術(shù)，是孫立忠教授 1998 年 6 月 2 日在阜外醫(yī)院工作時做的。
今年春節(jié)前我做了一例特別有意思的。一個孕 20 周合并了 A 型夾層的患者來安貞醫(yī)院，她的心臟長在右邊，和我們是反的，她所有臟器都是反的。
這是我國第一例妊娠合并主動脈夾層右位心患者，手術(shù)做得非常艱難，相當(dāng)于我全程用左手做手術(shù)。最后手術(shù)很成功，媽媽活了，可惜孩子沒能存活。
戴 戴：這樣的手術(shù)盡管極少，但做一例是一例。
朱俊明：是的，對妊娠合并夾層的患者，最高鏡界就是把母親和孩子都保下來。要達(dá)到這個目標(biāo)，就要靠一例一例去摸索，真正做到每一例都在前一例的基礎(chǔ)上有進(jìn)步。
我們從一開始，媽媽和孩子都可能保不??；到后來可以保住媽媽但要放棄孩子；
再到后來，孕 7 個月以下的保媽媽舍棄孩子，而孕 7 個月以上的，母親和孩子都能存活，因為可以和婦產(chǎn)科同期手術(shù)，先把孩子取出來送到保溫箱里養(yǎng)護(hù)，我們再給媽媽做主動脈手術(shù)；
再后來，對孕 7 個月以下的，如果主動脈手術(shù)不需要停循環(huán)，也可以保住媽媽和孩子；
現(xiàn)在，對孕 7 個月以下的，連主動脈手術(shù)中深低溫停循環(huán)的，竟然孩子也能在肚子里奇跡地存活下來。
另外，對孕 7 個月以上的，盡管基本可以實現(xiàn)媽媽孩子都保下來，但我們也是每一例都在改進(jìn)。比如早期，取出孩子的同時要把子宮也摘除，因為接下來主動脈手術(shù)中使用的藥物會造成子宮大出血，從而導(dǎo)致母親死亡。
后來技術(shù)改進(jìn)了，能用球囊壓迫來解決子宮大血出問題，我們再做類似手術(shù)，就不僅能保命還能保住子宮。
總之，我們現(xiàn)在治療的總原則是，以挽救母親生命為主，在此前提下盡可能保證胎兒成活。
戴 戴：除了今年的「神奇寶寶」外，你們還有成功保胎后來順利分娩的嗎？
朱俊明：有，是我們保胎成功的第一例，2010 年我在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院做的。但和今年的「神奇寶寶」不同的是，桂林這一例術(shù)中沒有停循環(huán)，也就是說手術(shù)全程，子宮都有血供，胎兒一直是有心跳的，是活著的。當(dāng)時手術(shù)時是孕 4 個月，術(shù)后繼續(xù)妊娠到 8 個月，孩子出生，也是個女孩，現(xiàn)在已經(jīng) 7 歲上小學(xué)了。
戴 戴：什么情況下能保胎？
朱俊明：保胎是要符合一定條件的，只有像桂林那一例一樣，媽媽的主動脈病變位置局限在升主動脈，手術(shù)時不需要停循環(huán)，可以維持子宮供血，才能考慮保胎繼續(xù)妊娠。
我以前遇到一例，媽媽是一名籃球運動員，懷孕 6 個多月時發(fā)生夾層了，但她非要等胎兒滿 7 個月后再做手術(shù)，這樣孩子取出來存活機(jī)率大一些。我們怎么勸都沒用，她的父母愛人甚至跪地求她趕緊手術(shù)，她都堅持要等。
等待期間，一直住在我們科病房里，有一天早上，她坐在床上吃著早餐，突然栽倒在地，主動脈破了，半分鐘人就沒了，根本沒機(jī)會搶救。
真的很遺憾，如果當(dāng)時及時做了手術(shù)，她肯定活了。我們告訴她 A 型夾層等不了，死亡率太高了，每個小時死亡率增加 1%，但她還是堅持要等。所以母親真的挺偉大的，為了孩子可以拼上性命。
來源：醫(yī)生醫(yī)事
