發(fā)布日期：2017-06-23
在平價(jià)法案（ACA）實(shí)施以來(lái)，美國(guó)醫(yī)院日益感受到陣陣的寒意。在按價(jià)值付費(fèi)占保險(xiǎn)支付比例的上升，再入院率的考核范圍日趨擴(kuò)大，醫(yī)院的住院病人增長(zhǎng)日趨減緩，這對(duì)各類醫(yī)院的壓力日益增大，無(wú)論是營(yíng)利性醫(yī)院HCA面臨營(yíng)收增長(zhǎng)日趨放緩，還是大型非營(yíng)利性醫(yī)院如梅奧和克里夫蘭都不得不依靠削減成本對(duì)抗危機(jī)。
為了應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的營(yíng)收壓力，開(kāi)源節(jié)流是應(yīng)有之意。節(jié)流就是控制成本，無(wú)論是像MD Anderson那樣裁員還是在運(yùn)營(yíng)管理上削減成本，這都有著一定的空間，但不是長(zhǎng)久之計(jì)，核心還是在如何開(kāi)源。
目前美國(guó)醫(yī)院的開(kāi)源方法主要分為兩種，第一是發(fā)展衍生服務(wù)，比如去開(kāi)設(shè)或者并購(gòu)日間手術(shù)中心、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)、應(yīng)急診所等。這是因?yàn)樵谥Ц斗降膲毫ο拢芏嘣仍卺t(yī)院內(nèi)部的服務(wù)模式被拆分出來(lái)到院外，為了留住病人并更好的為病人提供服務(wù)，更關(guān)鍵的是為了擴(kuò)大整體的營(yíng)收，醫(yī)院有進(jìn)入全鏈條服務(wù)的動(dòng)力。第二是進(jìn)入整合醫(yī)療，即發(fā)展自己的保險(xiǎn)計(jì)劃。這使得醫(yī)院從僅僅提供服務(wù)到提供從保險(xiǎn)到服務(wù)的整合醫(yī)療模式。
從過(guò)去幾年的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，醫(yī)院發(fā)展整合醫(yī)療的原因有三個(gè)：首先，正如上文分析，保險(xiǎn)支付的壓力推動(dòng)。其次，作為抗衡危機(jī)的手段。一方面，醫(yī)院可以通過(guò)自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品獲得更多的病人，從而緩解目前的病人流失問(wèn)題。另一方面，在整合醫(yī)療強(qiáng)勢(shì)的地區(qū)，醫(yī)院必須推動(dòng)自己的整合醫(yī)療服務(wù)以對(duì)抗大型整合醫(yī)療集團(tuán)的競(jìng)爭(zhēng)。這點(diǎn)主要體現(xiàn)在加州市場(chǎng)，由于全美最大的凱撒醫(yī)療（Kaiser Permanente）在加州這一主戰(zhàn)場(chǎng)占據(jù)絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，這迫使加州的其他醫(yī)院不得不聯(lián)合起來(lái)，比如南加州洛杉磯的六家醫(yī)院和美國(guó)第二大商保公司Anthem共同推出了整合醫(yī)療品牌Vivity Health，北加州最大的醫(yī)療集團(tuán)Sutter Health和Aetna也共同推出了自己的保險(xiǎn)計(jì)劃。最后，服務(wù)方發(fā)展整合醫(yī)療則是看到了政策的機(jī)會(huì)，比如Medicare Advantage（MA）這一受到聯(lián)邦醫(yī)保補(bǔ)貼的商保計(jì)劃主要是為本地老年人提供服務(wù)，由于老年人的遷移較少，這對(duì)于沒(méi)有跨區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力的醫(yī)院較為適合。
自從2010年以來(lái)，美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)方已經(jīng)開(kāi)設(shè)了超過(guò)40個(gè)整合醫(yī)療計(jì)劃，但真正能夠不虧損的卻屈指可數(shù)，更不要說(shuō)能夠持續(xù)盈利并獲得快速發(fā)展的。
結(jié)合美國(guó)過(guò)去40多年的發(fā)展歷史，整合醫(yī)療的早期發(fā)展確實(shí)是比較緩慢的，但成功率較低卻也是毋庸置疑的。這里核心的原因有三點(diǎn)：窄網(wǎng)絡(luò)、支付方和服務(wù)方的矛盾以及用戶數(shù)增長(zhǎng)緩慢無(wú)法產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)。
首先，窄網(wǎng)絡(luò)無(wú)法吸引到足夠的用戶，這無(wú)論對(duì)團(tuán)險(xiǎn)還是個(gè)險(xiǎn)都是如此。用戶購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最重要的考慮因素之一是醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，如果只有局限于一個(gè)地區(qū)的窄網(wǎng)絡(luò)，那核心要考察的是這個(gè)網(wǎng)絡(luò)里是否有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，如果無(wú)法做到這一點(diǎn)，這樣的醫(yī)療保險(xiǎn)很難吸引足夠數(shù)量用戶的加入，保險(xiǎn)講究的是規(guī)模效應(yīng)，如果只為一小部分用戶服務(wù)，保險(xiǎn)的固定成本可能都無(wú)法分?jǐn)偂?/p>
其次，自身的醫(yī)療服務(wù)和支付產(chǎn)生了內(nèi)在的矛盾。由于窄網(wǎng)絡(luò)的存在，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的資源匱乏，整合醫(yī)療服務(wù)必須必須以更優(yōu)惠的價(jià)格或者添加其他優(yōu)質(zhì)醫(yī)院進(jìn)入。但是，如果價(jià)格降低，就不得不削減支付給醫(yī)院和醫(yī)生的賠付比例，從而引發(fā)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的成本壓力，這與開(kāi)設(shè)醫(yī)院自己的保險(xiǎn)計(jì)劃初衷完全背離，也是醫(yī)院無(wú)法長(zhǎng)期承受的。而添加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的進(jìn)入則直接與自身的醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)，更加是無(wú)法容忍的。因此，如果自身醫(yī)療資源不夠強(qiáng)勁而去拓展保險(xiǎn)計(jì)劃，則會(huì)面臨很大的內(nèi)部矛盾從而引發(fā)虧損并最終導(dǎo)致保險(xiǎn)計(jì)劃的失敗。
最后，用戶數(shù)增長(zhǎng)的瓶頸。由于窄網(wǎng)絡(luò)的存在，用戶只可能是居住在這些醫(yī)療服務(wù)地區(qū)的周圍而不可能在其他地區(qū)，這嚴(yán)重的限制了整合醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)張。保險(xiǎn)公司可以添加大量的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)進(jìn)入，從而吸引用戶的進(jìn)入，但醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的保險(xiǎn)計(jì)劃無(wú)法大規(guī)模拓展服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，因?yàn)檫@與自身的利益是不相容的。在無(wú)法快速拓展用戶的前提下，大部分整合醫(yī)療計(jì)劃不得不面臨高額的行政成本，如果是主要發(fā)展個(gè)險(xiǎn)，更要面對(duì)個(gè)人用戶逆選擇導(dǎo)致的高額醫(yī)療開(kāi)支，這都嚴(yán)重?cái)D壓了保險(xiǎn)的利潤(rùn)，最終引發(fā)高額的虧損。
比如，北加州的大型醫(yī)療集團(tuán)Sutter Health雖然擁有較強(qiáng)的醫(yī)療資源，但其自建的保險(xiǎn)計(jì)劃在兩年的時(shí)間里虧損超過(guò)1億美元。這主要是因?yàn)槊鎸?duì)凱撒和其他全國(guó)性保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)，其醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)只能偏居于北加州，無(wú)法吸引全加州的或者跨州的用戶。因此，Sutter Health不得不依靠與全國(guó)性的大型保險(xiǎn)公司來(lái)共同開(kāi)發(fā)市場(chǎng)，這才有了與Aetna的合作。
總之，從整體來(lái)看，美國(guó)在20多年后再次掀起整合醫(yī)療的大潮是緣于目前醫(yī)院面臨困境需要出路，但從具體的實(shí)踐來(lái)看，要想依靠整合醫(yī)療擺脫困境是非常困難的，其中需要多個(gè)不可或缺的成功前提，而這不是任何醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所具備的。因此，整合醫(yī)療很難成為醫(yī)院擺脫困境的普適性解決方案。
來(lái)源：村夫日記
