發(fā)布日期：2017-06-22
醫(yī)生薪酬制度改革的方向是薪金制，合理確定醫(yī)生薪酬水平，將醫(yī)生薪酬納入成本，這有助于從根本上杜絕過度醫(yī)療行為，極大減少醫(yī)療資源的浪費，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，降低醫(yī)保和患者負擔，進而降低財政負擔。
醫(yī)生薪酬制度對于醫(yī)改至關(guān)重要，醫(yī)改能不能成功很大程度上取決于醫(yī)生薪酬制度改革。這是北京市衛(wèi)計委副主任鐘東波日前在清華大學醫(yī)院管理研究院舉辦的一個高峰論壇上表達的觀點。記者就此采訪了他。
記者：請您介紹醫(yī)生薪酬制為何成為醫(yī)改的關(guān)鍵？將醫(yī)生薪酬納入成本有哪些好處？
鐘東波：醫(yī)生的醫(yī)療服務行為決定了病人醫(yī)療質(zhì)量與費用，進而決定了醫(yī)療機構(gòu)運行乃至整個衛(wèi)生體系運作的績效。同時，醫(yī)生的醫(yī)療服務行為具有高度不確定性，在專業(yè)范圍內(nèi)具有廣泛的選擇空間，外部監(jiān)督很難有效實施。因此，將醫(yī)生薪酬與醫(yī)藥收入掛鉤弊端明顯。醫(yī)生薪酬制度改革的方向是薪金制，合理確定醫(yī)生薪酬水平，將醫(yī)生薪酬納入成本，不再與醫(yī)藥收入掛鉤，醫(yī)生就可以按照醫(yī)學目的、遵照醫(yī)療規(guī)范行醫(yī)，追求社會效益最大化。這有助于從根本上杜絕過度醫(yī)療行為，極大減少醫(yī)療資源的浪費，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，降低醫(yī)保和患者負擔，進而降低財政負擔。可以說，合理的薪酬制度是破除逐利機制、控制醫(yī)藥費用不合理增長的治本之道。這也是福建三明市醫(yī)改取得顯著成效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
記者：為什么提高醫(yī)生的薪酬標準不會帶來財政上的負擔？
鐘東波：首先，在衛(wèi)生籌資體制方面，我國屬于社會醫(yī)療保險體制，醫(yī)生薪酬來源于醫(yī)療服務收費而不是財政補助。自1979年公立醫(yī)院管理改革之后，我國不再對公立醫(yī)院人員實行“包工資”制度，目前政府對公立醫(yī)院財政補助的范圍包括六項：基本建設、大型醫(yī)用設備購置、養(yǎng)老保險制度改革前的離退休人員費用、人才培養(yǎng)、重點學科建設以及政策性虧損，也就是通常所說的“發(fā)展建設靠政府，吃飯運行靠自己”。醫(yī)生薪酬基本上來自于醫(yī)療服務收費，由基本醫(yī)療保險和病人個人支付。其次，建立符合行業(yè)特點的醫(yī)生薪酬制度，可以間接減輕財政及社會負擔。從國際上看，公立醫(yī)院和私立非營利性醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的基本特征與基本要求是“高水平、不掛鉤、透明化”。“高水平”是指醫(yī)生薪酬標準要明顯高于社會平均工資水平，從OECD國家統(tǒng)計結(jié)果看，醫(yī)生薪酬水平約為社會平均工資的2.5—4倍。醫(yī)生薪酬高水平，既與其專業(yè)知識技能培養(yǎng)的長周期相關(guān)，也與其服務的高技術(shù)難度、高職業(yè)風險、高社會責任相關(guān)，同時也是滿足醫(yī)生物質(zhì)與安全需要、涵養(yǎng)醫(yī)德的一項制度安排。“不掛鉤”是指醫(yī)生的收入不得與醫(yī)生用藥、治療、檢查的收入掛鉤。一旦與醫(yī)藥收入掛鉤，醫(yī)生就會利用其專業(yè)優(yōu)勢、信息優(yōu)勢向患者提供不必要的用藥、檢查、治療服務以謀取經(jīng)濟利益，就會刺激醫(yī)藥費用不合理上漲，影響醫(yī)療安全質(zhì)量，影響醫(yī)患信任，就會導致醫(yī)生之間、醫(yī)療機構(gòu)之間的過度競爭，產(chǎn)生大醫(yī)院的“虹吸效應”“黑洞效應”，破壞醫(yī)療機構(gòu)之間的分工合作機制，破壞分級診療秩序。“透明化”是指公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬水平是事先確定的、公開透明的。透明化可以展示一個國家與地區(qū)對于生命健康和醫(yī)生這個職業(yè)的重視，也便于監(jiān)督管理。在“高水平、不掛鉤、透明化”的醫(yī)生薪酬制度下，醫(yī)生可以嚴格按照醫(yī)學目的、遵循醫(yī)學規(guī)范行醫(yī)，真正做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，可以大大降低醫(yī)療服務的制度性成本，控制醫(yī)藥費用的不合理上漲，從而減輕基本醫(yī)療保險和病人的費用負擔。在我國，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資超過80%來自于政府財政補助，同時政府對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有兜底的責任，因此降低基本醫(yī)療保險費用負擔，相當于間接減輕了財政負擔。“高水平、不掛鉤、透明化”的醫(yī)生薪酬制度可以控制醫(yī)藥費用過快上漲的典型例子是香港。香港公立醫(yī)院的醫(yī)生薪酬水平很高，顧問醫(yī)生的月薪在30萬港幣以上，其人員費用占公立醫(yī)院支出的75%以上（我國內(nèi)地不到30%）。2014年香港衛(wèi)生總費用僅占GDP的5.7%（我國內(nèi)地2015年為6%），其中公共支出約占一半左右，即3%左右，就基本上滿足了全社會對公立醫(yī)院服務的需求，提供了全香港90%以上的住院服務。我國內(nèi)地公立醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)中，人員費用不足30%，藥品、耗材支出達到60%—70%左右，有相當部分的衛(wèi)生資金，經(jīng)由公立醫(yī)院流入藥品、耗材以及大型醫(yī)用設備生產(chǎn)、銷售企業(yè)中。這其中，有相當比例的藥品、耗材和大型設備檢查是不必要的，這導致了巨大的資源浪費。
記者：怎么確立醫(yī)生的薪酬標準？
鐘東波：按照國際上通常的做法，醫(yī)生薪酬水平可以通過市場薪酬趨勢調(diào)查來合理確定。具體而言，對于公立醫(yī)院某一專科、一定年資醫(yī)生的薪酬水平，可以通過調(diào)查一定數(shù)量（比如前30名或100名）非公立醫(yī)院同一專科、同一年資醫(yī)生的薪酬水平，然后按照一定的百分位數(shù)來確定。比如，香港公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平基本上相當于市場水平的75分位左右。按照這種方式確定的公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平，既不是最高的，也不是最低的，而是處于中上水平。如果醫(yī)生追求更高經(jīng)濟收入，可以離開公立醫(yī)院到非公立醫(yī)院工作，實際上過于追求高收入水平的醫(yī)生，也不是公立醫(yī)院所歡迎的醫(yī)生（公立醫(yī)院很強調(diào)“按價值觀選人”）。如果醫(yī)生追求為公眾服務、為醫(yī)學獻身，則公立醫(yī)院可以提供比較體面而穩(wěn)定的收入，并擁有良好的社會地位與社會尊重。由于醫(yī)生的?？品诸惡芏啵趯嶋H操作中，可以不必對每個專科、每一年資的醫(yī)生薪酬水平都進行調(diào)查，而是按照醫(yī)生共同體認可的比值關(guān)系，與確定為基準的某一專科、某一年資的醫(yī)生的薪酬水平建立比價關(guān)系來合理確定。醫(yī)生的薪酬水平，通過這樣的機制事前確定而且公開透明，納入醫(yī)療服務成本。至于成本如何補償，則完全取決于衛(wèi)生籌資體制，如英國、香港通過稅收籌資，則由財政補償；如德國、法國通過社會保險籌資，則通過醫(yī)療服務收費的方式由社會保險和病人共同補償。
記者：近年來財政在醫(yī)療支出費用上其實是逐年上漲的，但是百姓的獲得感并不是很強，這是為什么？
鐘東波：醫(yī)藥費用上漲具有兩個驅(qū)動因素，一個是正常的要素成本上漲，一個是不合理制度導致的上漲，我稱之為制度性成本。前者包括藥品、耗材、人力成本的正常上漲。制度性成本是由于制度不合理導致資源錯配、行為扭曲而造成的。我國建立全民覆蓋的基本醫(yī)療保險制度之后醫(yī)藥費用的過快上漲，制度性成本占了相當大的比例。制度性成本加大了醫(yī)保、患者負擔，也間接增加了財政的負擔，降低了醫(yī)保資金和財政資金的使用效率。制度性成本主要由三個方面的機制造成：一是創(chuàng)收壓力機制。類似基本建設、大型醫(yī)用設備購置、離退休人員費用等，由于財政補助不完全到位，迫使公立醫(yī)院不得不通過醫(yī)療服務創(chuàng)收來彌補。二是成本放大機制。即本來可以通過合理確定技術(shù)勞務收費彌補成本，卻通過物耗加成或加價來彌補成本，比如藥品加成、耗材加價、大型設備檢查高成本收費等，這種補償機制具有成本放大的效應，比如藥品加成相當于7倍放大效應，耗材加價是20倍，大型檢查大概在2—4倍。三是收入掛鉤機制。即狹義的逐利機制，就是通過機構(gòu)結(jié)余分配、科室結(jié)余提成和服務收費直接掛鉤的方式，將醫(yī)生的收入與醫(yī)藥費用掛鉤的機制。此三個機制，特別是成本放大機制與收入掛鉤機制疊加發(fā)揮作用，推動了藥品、耗材、大型檢查設備的濫用，導致了醫(yī)藥費用的快速、不合理上漲，以及較為嚴重的醫(yī)療安全質(zhì)量后果（比如抗菌素濫用）。不合理機制導致的制度性成本，最終都由醫(yī)保、財政和患者來承擔，這就是醫(yī)保費用和財政支出不斷增加，而患者獲得感不強的制度原因。而另一方面，則是國內(nèi)外藥品、耗材、大型醫(yī)用設備的生產(chǎn)、流通企業(yè)的畸形發(fā)展與繁榮。
要解決上述問題，必須推進補償機制與薪酬制度兩個層面的改革，這里包括三項改革舉措：一是財政補助機制改革。財政補助政策要與降低公立醫(yī)院的創(chuàng)收壓力相結(jié)合。政府對公立醫(yī)院的財政補助，從另一方面看，是在對公民負責任。生命比金錢更重要，在市場經(jīng)濟條件下，即便沒有財政補助，只要放開控制，公立醫(yī)院自負盈虧、自主發(fā)展完全沒有問題，但是社會將因此付出更大的經(jīng)濟代價和社會代價。因此，財政補助不僅是支持措施，更是控制手段。以基本建設、大型醫(yī)用設備購置為例，由財政投入，則政府可以確定在哪里舉辦醫(yī)院，舉辦什么類型的公立醫(yī)院，同時通過合理固定成本規(guī)模控制醫(yī)藥費用過快上漲。二是醫(yī)療服務價格改革。要取消藥品加成、耗材加價、大型醫(yī)用設備高成本定價機制，消除成本放大效應；提高技術(shù)勞務項目價格，理順不同醫(yī)療服務項目比價關(guān)系，按照相同的成本回收率定價，減少行為扭曲效應。今年政府工作報告要求全國公立醫(yī)院全面取消藥品加成機制，實質(zhì)就是要“去杠桿”，消除藥品加成政策的成本放大效應。三是醫(yī)生薪酬制度改革。要按照“高水平、不掛鉤、透明化”的原則，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度，從而為醫(yī)生堅守醫(yī)德、遵循醫(yī)學規(guī)范、把病人利益放在首位提供制度保障，在此基礎上規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療資源使用效率，實現(xiàn)公共醫(yī)療服務最大化或成本最小化。以上兩個層面、三項改革到位了，我國醫(yī)改的主要任務就完成了。
相關(guān)鏈接 三明醫(yī)改
2011年底福建省三明市著手醫(yī)改時，上一年全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損1.43億元，當年更是突破2億元。財政不僅無力兜底，全市職工供養(yǎng)比例還逐年下降，實際上到了不改不行的地步。三明的醫(yī)改一開始就把醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的“三醫(yī)”事項放到一起解決，探索出一條值得復制的經(jīng)驗。2016年，國家衛(wèi)計委提出，在全國進一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗。
三明醫(yī)改的主要內(nèi)容包括：一是面對藥品與耗材的價格虛高，創(chuàng)造性地實施“限價采購”，大幅度降低藥品價格。二是提高醫(yī)療服務價格。三是建立具有刺激性的醫(yī)務人員薪酬體系。
三明醫(yī)改的關(guān)鍵是厘清政府與市場的關(guān)系，讓政府之手到位而不越位，讓市場之手發(fā)揮作用。其中有四個方面的經(jīng)驗值得借鑒：第一，建立現(xiàn)代醫(yī)院制度，著力在醫(yī)院去行政化方面下功夫，確保醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。第二，深化人事制度、職稱晉升制度改革，進一步完善績效考核制度，確保年薪制更加充滿活力。第三，探索藥品價格市場化形成制度，特別是醫(yī)保支付價改革，突出重圍，不被利益集團所“絞殺”。第四，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，努力讓價格與價值逐步相符。 （楊光整理）
來源：中國財經(jīng)報
