發(fā)布日期：2017-06-20
慢病管理的概念進(jìn)入到零售藥店行業(yè)有五年多時(shí)間，從最初的糖尿病生活館到如今各種各樣的慢病管理體驗(yàn)中心，大家都將慢病管理作為零售藥店朝專業(yè)化轉(zhuǎn)型的突破口，認(rèn)識(shí)到慢病管理未來給零售藥店帶來的機(jī)遇。然而真正做得好的卻鳳毛麟角，相反以“慢病管理”為噱頭來做“單品突破”的現(xiàn)象倒是不少。
慢病管理其實(shí)是幫助慢性病患者進(jìn)行健康管理，是以預(yù)防和控制慢性病發(fā)生與發(fā)展、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高生命質(zhì)量為目的，針對(duì)慢性病患者個(gè)人或群體進(jìn)行健康教育，提高他們自我管理意識(shí)和水平，并對(duì)他們生活方式相關(guān)的健康危險(xiǎn)因素，通過健康信息采集、健康檢測(cè)、健康評(píng)估、個(gè)性化監(jiān)護(hù)管理、健康干預(yù)等手段持續(xù)加以改善的過程和方法。慢病管理的重點(diǎn)對(duì)象是那些用藥依從性不高、生活習(xí)慣不健康的患者。
認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)后，我們不難看出，慢病管理的核心其實(shí)是慢性病患者生活方式的改變和藥物治療依從性的提高，慢病管理的入口則在對(duì)他們進(jìn)行健康信息的采集上，即患者健康檔案的建立。
誰來做？
給慢性病患者建立檔案這件事情有幾個(gè)難點(diǎn)。其一是藥店店員收集患者信息時(shí)缺乏針對(duì)性。其二是藥店店員缺乏主觀能動(dòng)性，要么隨便填寫敷衍了事，要么找各種理由拒絕。其三則是患者擔(dān)心自己的個(gè)人信息被泄露而不愿意藥店為其建立檔案。第四個(gè)難點(diǎn)，跟傳統(tǒng)藥店的營銷屬性有關(guān)，畢竟大多數(shù)的藥店目前只是商品的售賣場(chǎng)，絕大多數(shù)時(shí)間和精力投入在營銷工作上。
以上羅列的四個(gè)慢病管理的難點(diǎn)，相信大多數(shù)藥店都會(huì)遇到，那么究竟應(yīng)該怎么破解這些難點(diǎn)呢？實(shí)際上這些難點(diǎn)歸根結(jié)底在于藥店需要有人能夠去做，即“愿意做”和“會(huì)做”。
首先解決“愿意做”的難點(diǎn)，即如何選擇合適的員工，并激勵(lì)他們堅(jiān)持去做慢病管理工作。事實(shí)上現(xiàn)在很多零售藥店都有針對(duì)性地從員工中挑選一批具有一定醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)知識(shí)背景的員工來從事慢病管理工作，如“糖專員”、“慢病專員”、“健康管理顧問”等這些崗位，藥店給這些專員區(qū)別于其他員工的崗位津貼，而這也給藥店增加了不少人工成本。大多數(shù)藥店無法堅(jiān)持做慢病管理跟不太愿意投入這部分的人工成本有一定關(guān)系。
藥店應(yīng)該選擇誰來做慢病管理？筆者認(rèn)為，執(zhí)業(yè)藥師作為零售藥店炙手可熱的群體，非常適合從事這方面的工作。由于行業(yè)政策法規(guī)的要求，執(zhí)業(yè)藥師一直以來都是零售藥店不可或缺的，他們的基本工資也比一般藥店?duì)I業(yè)員要高出不少。然而大多數(shù)執(zhí)業(yè)藥師在零售藥店僅僅發(fā)揮了GSP質(zhì)量管理員的作用，而沒有真正發(fā)揮出《執(zhí)業(yè)藥師業(yè)務(wù)規(guī)范》中所說的藥學(xué)服務(wù)價(jià)值。慢病管理，其實(shí)就是針對(duì)慢性病患者所做的藥學(xué)服務(wù)工作，這恰好是執(zhí)業(yè)藥師發(fā)揮他們作用的最好入口。因此，對(duì)藥店來說，與其花大力氣去挑選人員，倒不如去考慮如何激勵(lì)現(xiàn)成的執(zhí)業(yè)藥師，讓他們好好發(fā)揮業(yè)務(wù)上的特長(zhǎng)。因?yàn)?，與其他經(jīng)過選拔成為“專員”的員工不同，執(zhí)業(yè)藥師畢竟是通過了難度更高的執(zhí)業(yè)資格考試，其掌握的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)更專業(yè)、更全面，在服務(wù)慢性病患者的時(shí)候考慮問題會(huì)更加細(xì)致。
當(dāng)然，除了做好激勵(lì)工作之外，還應(yīng)該給執(zhí)業(yè)藥師們營造一個(gè)良好的慢病管理氛圍，例如在藥店內(nèi)設(shè)置慢病管理中心或者藥師服務(wù)區(qū)，讓他們的專業(yè)服務(wù)工作受到足夠的重視。再如，提供一套智能化的慢病管理系統(tǒng)工具，讓他們運(yùn)用信息化工具方便快捷地為患者建立電子健康檔案，在PC端或者手機(jī)上就能夠快速地查看慢病患者信息，使慢病患者的回訪工作變得簡(jiǎn)單化。
怎么做？
針對(duì)“會(huì)做”的難點(diǎn)主要是指如何培養(yǎng)和訓(xùn)練員工成為慢病患者身邊的健康管家。
在這之前，我認(rèn)為首先得有一個(gè)觀點(diǎn)需要明確：藥店不是醫(yī)院，執(zhí)業(yè)藥師也不是醫(yī)生，不要試圖去代替醫(yī)生的職能，甚至去做醫(yī)生都力所不及的工作。這里的“會(huì)做”，一定是針對(duì)某種或者幾種慢性病，根據(jù)指南上的治療意見，對(duì)慢病患者的用藥過程進(jìn)行跟蹤，并且監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)以評(píng)估治療效果、及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者日常不合理的飲食、生活方式進(jìn)行干預(yù)，有針對(duì)性地通知相關(guān)患者參加專家講座或義診。總結(jié)起來就是“慢病管理六部曲”，即基本信息記錄——明確控制目標(biāo)——指標(biāo)監(jiān)測(cè)服務(wù)——找出治療目標(biāo)——分析治療方案——患教活動(dòng)邀約。
明確了慢病管理的流程之后，接下來就談?wù)劵颊呓】禉n案需要填寫的關(guān)鍵項(xiàng)目。
1.年齡
在單一病種或者無并發(fā)癥的情況下，慢性病患者在血壓控制和血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)上會(huì)因年齡不同而有所區(qū)別。例如糖尿病患者一般較為理想的空腹血糖宜控制在6.0mmol/L，餐后2h血糖宜控制在8.0mmol/L，但是對(duì)于年齡在65歲以上的患者，則可適當(dāng)放松到空腹血糖7.0mmol/L以內(nèi)，餐后2h血糖10.0mmol/L以內(nèi)，避免因過于嚴(yán)苛的血統(tǒng)控制而影響老年患者的生活質(zhì)量。
2.疾病類別
不少慢性病患者都患有多種慢性疾病或者并發(fā)癥，而不同慢性疾病對(duì)同一指標(biāo)的控制是有一定區(qū)別的，例如普通高血壓患者對(duì)血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)是<140/90mmHg，但是對(duì)于高血壓合并腦梗的患者，為避免出現(xiàn)缺血性腦卒中，收縮壓可適當(dāng)放寬至<160 mmHg，而高血壓合并冠心病的患者，收縮壓則須降低至130mmHg以下。因此，記錄患者的慢性病類別對(duì)后續(xù)開展檢測(cè)服務(wù)和用藥提醒將起到重要的作用。
3.檢測(cè)結(jié)果（如血壓、血糖、心率、糖化血紅蛋白、血尿酸、LDL-c，BMI）
對(duì)慢性病患者來說，不進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)就盲目地用藥，相當(dāng)于閉著眼睛開車，走到哪算哪，是極為危險(xiǎn)的事情。所以慢病管理的前提就是讓患者了解自己指標(biāo)的控制情況，以掌握目前治療方案是否有效，降低終點(diǎn)事件（死亡）的發(fā)生率。
目前慢病管理做得最多的就是高血壓管理和糖尿病管理，血壓和血糖檢測(cè)是絕大多數(shù)藥店早已在做的服務(wù)，而作為糖尿病治療和監(jiān)測(cè)“金標(biāo)準(zhǔn)”的糖化血紅蛋白（HbA1c）也逐漸引起零售藥店的關(guān)注，但也只有少數(shù)藥店引入了檢測(cè)設(shè)備并作為定期對(duì)糖尿病患者提供檢測(cè)服務(wù)的項(xiàng)目。其他幾項(xiàng)檢測(cè)服務(wù)相對(duì)比較冷門，事實(shí)上非痛風(fēng)性的高尿酸血癥其實(shí)也是引起心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，除了高嘌呤食物和代謝綜合征外，一些慢性病藥物也會(huì)引起體內(nèi)血尿酸升高，如長(zhǎng)期使用阿司匹林、氫氯噻嗪、左旋多巴等，所以藥店也可將定期為慢病患者檢測(cè)血尿酸作為一項(xiàng)增值服務(wù)。而低密度脂蛋白（LDL-c）已經(jīng)作為糖尿病、冠心病等各類慢性病的治療指南中非常重要的一項(xiàng)控制指標(biāo)。
如果說糖化血紅蛋白、血尿酸和LDL-c的檢測(cè)有賴于新設(shè)備的引入，設(shè)備和耗材使用需要投入一定的成本，并非所有藥店都能夠具備這樣的條件，那么心率的檢測(cè)就完全另當(dāng)別論了。電子血壓計(jì)在測(cè)量血壓的同時(shí)，就顯示了心率的檢測(cè)結(jié)果，因此非常方便記錄。為什么要進(jìn)行心率管理呢？其實(shí)根據(jù)高血壓治療指南的要求，高血壓患者應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行血壓和心率管理，而這也是被很多人所忽視的。大量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，超過50%的高血壓患者存在交感神經(jīng)過度激活，表現(xiàn)為心率和血壓的同步上升。而高血壓治療指南中對(duì)單純性的高血壓中青年患者建議心率控制在60~75次/min。如果心率>75次/min，則要啟動(dòng)β受體阻滯劑治療。
最后談一談體重指數(shù)BMI。其實(shí)早在幾年前，很多保健品企業(yè)就開始針對(duì)這類人群進(jìn)行管理了，那就是微信圈內(nèi)火熱的減肥營養(yǎng)俱樂部。體重控制本來就是防治慢性病的重要措施之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)認(rèn)定體重超標(biāo)、肥胖是引起血糖、血脂代謝異常的關(guān)鍵原因，如胰島素抵抗就和肥胖相關(guān)。相比之下，傳統(tǒng)藥店在這方面僅僅依靠向慢性病患者推薦減肥降脂類產(chǎn)品，而這些營養(yǎng)俱樂部的營養(yǎng)師卻通過為肥胖人群制定減肥計(jì)劃和建立檔案，每周、每月跟進(jìn)肥胖者的日常膳食、運(yùn)動(dòng)情況，記錄體重，通過對(duì)減肥方案的有效執(zhí)行，再配合產(chǎn)品，使肥胖者最終體重下降。所以，零售藥店在對(duì)慢病患者進(jìn)行健康管理的時(shí)候，應(yīng)該能夠建立檔案，通過短信回訪、電話邀約，將關(guān)注度從單一的產(chǎn)品成功推薦過渡到同時(shí)關(guān)注產(chǎn)品使用過程中的效果上。通過藥師和慢病管理專員的良好溝通，幫助慢病患者選擇營養(yǎng)膳食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，讓慢病患者克服糾正不良飲食和生活方式中的不適，幫助患者建立康復(fù)信心，克服悲觀、抑郁、消極情緒，使他們積極參與到治療方案中。
4.用藥情況
藥物治療是慢性病管理五駕馬車中最重要的，不論采取什么樣的健康飲食、生活方式，離開藥物治療的慢性病管理都是“忽悠”。為了更好地對(duì)慢病患者進(jìn)行用藥跟蹤，藥店如果使用與進(jìn)銷存（收銀）系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接的會(huì)員管理系統(tǒng)，則可以直接在員工收銀的環(huán)節(jié)，將患者購藥的商品明細(xì)自動(dòng)上傳到其健康檔案中。這不僅提升慢病管理的工作效率，還能增強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師的工作依從性，也為后續(xù)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)智能化的用藥到期提醒創(chuàng)造了條件。
基于“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”的信息化平臺(tái)，通過對(duì)慢病患者健康數(shù)據(jù)（檢測(cè)數(shù)據(jù)）與用藥數(shù)據(jù)（消費(fèi)記錄）的分析，可以從中發(fā)現(xiàn)患者的健康風(fēng)險(xiǎn)與需求潛力，例如對(duì)PCI術(shù)后的慢病患者，實(shí)施用藥跟蹤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其在使用雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）上存在依從性問題，如患者自行停藥，這時(shí)藥師可以從系統(tǒng)中對(duì)這類患者進(jìn)行篩選，然后針對(duì)性地進(jìn)行用藥回訪或者患教邀約，及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤用藥習(xí)慣。一方面減少患者在停藥后出現(xiàn)支架處血栓引起急性心肌梗死的危險(xiǎn)，又能增加患者在藥店重復(fù)購藥的頻次。又如對(duì)糖尿病患者進(jìn)行長(zhǎng)期血糖監(jiān)測(cè)服務(wù)（空腹和餐后2h），通過在系統(tǒng)中對(duì)比患者的血糖數(shù)據(jù)和糖尿病藥物的使用數(shù)據(jù)，可以根據(jù)血糖圖譜和藥物作用曲線分析，從中發(fā)現(xiàn)患者在用藥方案上可進(jìn)行調(diào)整之處。
因此，藥店實(shí)施慢病管理的入口是為患者建檔，而核心則是專業(yè)的慢病管理人員（執(zhí)業(yè)藥師）、智能化的信息管理系統(tǒng)和良好的店內(nèi)服務(wù)環(huán)境。
來源：第一藥店財(cái)智（微信號(hào) yaodiancaizhi）
