發(fā)布日期：2017-06-12
美國(guó)醫(yī)院正迎來(lái)變革時(shí)代：克里夫蘭診所在過(guò)去四年削減了8億美元的開(kāi)支，MD Anderson去年裁員5%，醫(yī)生組織Partners Healthcare在未來(lái)三年要削減6億美元開(kāi)支，而梅奧診所則強(qiáng)調(diào)其將優(yōu)先接診商業(yè)保險(xiǎn)公司用戶。
美國(guó)醫(yī)院變革的核心原因是Medicaid這一聯(lián)邦醫(yī)保的大規(guī)模擴(kuò)展。Medicaid在覆蓋人群上主要偏向于弱勢(shì)人群（主要包括經(jīng)濟(jì)收入低下、兒童），在平價(jià)法案（ACA）實(shí)施以來(lái)的四年多時(shí)間里，市場(chǎng)一直過(guò)于關(guān)注商業(yè)保險(xiǎn)在保險(xiǎn)交所的表現(xiàn)，而忽視了主要針對(duì)弱勢(shì)人群的聯(lián)邦醫(yī)保Medicaid的擴(kuò)充。目前全美只有19個(gè)州沒(méi)有擴(kuò)充Medicaid的覆蓋范圍，甚至許多深紅的共和黨控制的州也紛紛加入了Medicaid的擴(kuò)張，在31個(gè)已經(jīng)擴(kuò)張Medicaid的州中有16個(gè)州是共和黨擔(dān)任州長(zhǎng)。雖然特朗普政府將全面削減Medicaid的聯(lián)邦經(jīng)費(fèi)，但由于缺口將越來(lái)越多被州政府來(lái)填補(bǔ)，這對(duì)部分經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚的深藍(lán)州的Medicaid擴(kuò)張來(lái)說(shuō)仍不會(huì)構(gòu)成挑戰(zhàn)。
Medicaid的擴(kuò)張獲得兩黨在大部分州的支持是有其原因的，因?yàn)樵谶^(guò)去四年的實(shí)踐中，Medicaid的擴(kuò)張有效的降低了無(wú)保險(xiǎn)用戶，提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性和病人關(guān)系。由于Medicaid擴(kuò)張有效提高了州居民的健康水平和健康體系，越來(lái)越多的州將其作為未來(lái)政策的重要考慮因素。根據(jù)內(nèi)華達(dá)州最新通過(guò)的一項(xiàng)法案，無(wú)論個(gè)人的經(jīng)濟(jì)水平如何，Medicaid將自動(dòng)覆蓋所有無(wú)保險(xiǎn)用戶，而加州的立法會(huì)議也在討論相關(guān)的單一支付方法案。因此，Medicaid未來(lái)最有可能成為美國(guó)單一支付方改革的急先鋒。一旦以Medicaid為基礎(chǔ)的單一支付方改革在某個(gè)州最終落地，這將極為深刻的影響美國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。因此，Medicaid擴(kuò)容將最終部分還是全面影響醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將視其未來(lái)的擴(kuò)張速度和能力。
從醫(yī)療服務(wù)方來(lái)看，Medicaid的覆蓋面加強(qiáng)是一把雙刃劍。由于Medicaid的支付金額較低，醫(yī)療服務(wù)方很難從中獲得足夠的利潤(rùn)。因此，美國(guó)醫(yī)院現(xiàn)在面臨的是在營(yíng)收增長(zhǎng)的同時(shí)利潤(rùn)持續(xù)下降，這迫使醫(yī)院要轉(zhuǎn)變?cè)鹊倪\(yùn)營(yíng)模式，必須有效的控制成本，這將從根本上推動(dòng)美國(guó)醫(yī)院的全面改革。
Medicaid的擴(kuò)張為各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)收帶來(lái)了增長(zhǎng)，而且，隨著來(lái)自Medicaid的用戶越來(lái)越多，無(wú)論是營(yíng)利性醫(yī)院還是非營(yíng)利性醫(yī)院的營(yíng)收增長(zhǎng)都已經(jīng)開(kāi)始放緩，這是因?yàn)镸edicaid的報(bào)銷(xiāo)金額是固定比例的且在所有保險(xiǎn)中是最低的，這嚴(yán)重?cái)D壓了醫(yī)院的利潤(rùn)。比如，梅奧來(lái)自Medicaid的收入從2012年的3.21億美元上升到2016年的5.48億美元，但來(lái)自這部分收入的增長(zhǎng)對(duì)其利潤(rùn)的貢獻(xiàn)卻很低，這也是為什么梅奧更喜歡能帶來(lái)較高利潤(rùn)的商保用戶。
而且，目前的趨勢(shì)雖然對(duì)大醫(yī)院不利，但對(duì)小醫(yī)院特別是社區(qū)醫(yī)院也并非是利好。在過(guò)去20多年的支付方持續(xù)的壓力下，社區(qū)醫(yī)院的住院病人占比和住院天數(shù)持續(xù)下降，門(mén)診病人持續(xù)上升，支付方更支持病人盡早出院并前往價(jià)格更低的相關(guān)康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步的治療和服務(wù)。Medicaid的支付水平相對(duì)較低，這進(jìn)一步壓低了社區(qū)醫(yī)院的營(yíng)收和利潤(rùn)水平。即使對(duì)HCA這樣的營(yíng)利性醫(yī)院巨頭，現(xiàn)在也面臨極大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院的住院部門(mén)越來(lái)越成為負(fù)資產(chǎn)，病床空置和周轉(zhuǎn)率下降正推動(dòng)醫(yī)院的兼并。和門(mén)診相關(guān)的資產(chǎn)如快速診所、應(yīng)急醫(yī)療中心和日間手術(shù)中心等獲得了較快的增長(zhǎng)，因?yàn)檫@部分雖然單價(jià)不高但利潤(rùn)高于住院部門(mén)。
因此，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在形成的趨勢(shì)是衍生服務(wù)鏈條，無(wú)論是從大醫(yī)院、小醫(yī)院還是各類(lèi)門(mén)診服務(wù)，整個(gè)服務(wù)鏈條的整合在加速。從目前階段來(lái)看，垂直整合正在加速，只有一個(gè)鏈條上的各個(gè)服務(wù)互相合作才能應(yīng)對(duì)目前的挑戰(zhàn)。小醫(yī)院和診所需要大醫(yī)院的技術(shù)能力，而大醫(yī)院需要門(mén)診服務(wù)來(lái)彌補(bǔ)自身的利潤(rùn)縮減，向相對(duì)較高利潤(rùn)的服務(wù)延伸。（參考《衍生服務(wù)鏈條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入康復(fù)、養(yǎng)老、護(hù)理的機(jī)會(huì)》）
當(dāng)然，不是美國(guó)所有的醫(yī)院都受到Medicaid的壓力，一些醫(yī)院如兒童醫(yī)院則是Medicaid擴(kuò)張的受益者。20年前，美國(guó)國(guó)會(huì)創(chuàng)設(shè)了Children's Health Insurance Plans （CHIP） ，這大大提高了兒童健康險(xiǎn)的覆蓋率，在平價(jià)法案、CHIP和Medicaid的擴(kuò)張下，兒童醫(yī)院獲得了極大的提升。隨著特朗普對(duì)Medicaid經(jīng)費(fèi)的削減和CHIP經(jīng)費(fèi)的可能削減，兒童醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展面臨一定的不確定性，但對(duì)已經(jīng)擴(kuò)容Medicaid的州來(lái)說(shuō)，兒童醫(yī)院受到的影響可能相對(duì)較小。
在這樣一個(gè)變革的時(shí)代，支付方的壓力和醫(yī)療服務(wù)的整合都推升了醫(yī)療服務(wù)的成本，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此，越來(lái)越多的醫(yī)生選擇全職加入某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)全美醫(yī)師協(xié)會(huì)（AMA）的統(tǒng)計(jì)，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的比例從2012年的53.2%下降到2016年的47.1%，為雇主打工的醫(yī)生比例從2012年的41.8%上升到47.1%。
因此，Medicaid的擴(kuò)容將在很大程度上改變醫(yī)療服務(wù)方的市場(chǎng)發(fā)展，控制成本并向上下游相對(duì)較高利潤(rùn)服務(wù)延伸將是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的主要手段，而醫(yī)生則將更多的集中在機(jī)構(gòu)中為其全職工作。
來(lái)源：村夫日記
