發(fā)布日期：2017-06-09
老齡化和慢病高發(fā)對世界各國的醫(yī)療支付體系產(chǎn)生了持續(xù)而巨大的壓力，比如最新的一項調(diào)研（Partnership to Fight Chronic Disease report）顯示，美國罹患三種以上慢性病的人數(shù)在2030年將達到8300萬，而在2015年只有3100萬，由此將在2015-2030年產(chǎn)生2萬億美元的醫(yī)療開支。
面臨高昂的醫(yī)療開支增長，支付方的控費舉措是全方位的，除了推動管理式醫(yī)療和發(fā)展其他降低服務(wù)成本的措施，在藥品層面的大規(guī)模砍價正成為另一個重要的熱點。在美國市場，無論是藥品福利管理公司（PBM）還是大型商保和聯(lián)邦醫(yī)保，都在要求藥企降低價格，否則將對其產(chǎn)品不予列入報銷列表中，而且這一趨勢在近兩年已經(jīng)從普通藥品轉(zhuǎn)向以新特藥為代表的昂貴藥領(lǐng)域。面對大規(guī)模的降價要求，藥企正在經(jīng)歷過去30年來最大的挑戰(zhàn)。這是由于新藥的研發(fā)成本正在逐年升高，這推高了藥品的前期進入市場的價格，但藥企如果只做自費市場是很難帶動銷量。因此，面對支付方的控費要求，藥企必須找到新的營銷途徑來推動新藥的早期發(fā)展，而按效果付費目前正成為美國藥企渠道策略的新寵。
所謂按效果付費（Outcomes-based Contracts，OBCs）是指支付方在一個指定的時期內(nèi)將某類藥品納入報銷范圍，并在這一時期收集已經(jīng)服用該藥品的用戶數(shù)據(jù)，以分析該藥品是否降低了整體的醫(yī)療費用，特別是在是否降低再入院率和在就診率，有些還特別考察是否能降低死亡率。如果最后計算出來該藥品確實降低了該保險計劃下所有使用該藥品用戶的整體醫(yī)療費用，保險公司就不再要求藥企返還部分藥品的款項，如果證明無效，藥企必須按照約定的折扣價格向保險公司返還部分藥品銷售收入。
這里較早的案例是強生的多發(fā)性骨髓瘤化療藥物萬珂（Velcade），當年因為藥價太貴，英國負責藥品價格和效果評估的機構(gòu)NICE不同意其進入報銷名單，可是強生提出如果有效就付錢，無效則退款的做法，后來被支付方接受了。這種根據(jù)效果支付的辦法后來被叫做Velcade Response Scheme。
隨著支付方在美國市場的日益強勢，藥企發(fā)現(xiàn)自身的選擇余地并不大，要么被迫降價，要么干脆就出局。過去幾年對藥價的壓制甚至在某些普藥領(lǐng)域發(fā)生了藥品荒，比如前一階段發(fā)生的碳酸氫鈉供應短缺的問題即部分由此引發(fā)。由于持續(xù)的壓價，很多藥企對不能盈利的普藥都放棄了，這導致市場上的某類普藥供應商只剩下少數(shù)幾家，而只要有一家藥企的存貨短缺，就會引發(fā)市場的供給短缺。當然，供貨短缺還有其他原因，但產(chǎn)能的減少是一個重要的原因。
面對普藥利潤的大幅度下降，藥企必須將其發(fā)展寄托于明星產(chǎn)品，但過去20年的明星產(chǎn)品都過了專利期，面對專利懸崖，藥企很難保持營收持續(xù)大規(guī)模增長，未來的增長主要會集中在新藥。但是，新藥的研發(fā)成本正在急劇的攀升，根據(jù)德勤的報告，目前新藥研發(fā)的成本從2010年的12億美元上升到2016年的15.4億美元，而且需要耗費14年的時間才能完成。更關(guān)鍵的是，新上市藥物的平均銷售峰值在2016年只有3.94億美元，遠低于2010年的8.16億美元，平均逐年下降11%。
新藥增長乏力是有多方面原因的，首先，目前大部分新藥都是主要面向某類細分疾病的特殊療法，受眾相對較少，這本身就限制了整體市場需求。其次，由于價格高昂，支付方與藥企的談判很難達成共識，大部分新藥在短期內(nèi)都很難被納入報銷范圍，銷量很難獲得上升。最后，研發(fā)成本過于高昂導致新藥價格無法下降，無論是自費市場還是納入支付方報銷，價格下降困難限制自身規(guī)模，無法形成良性循環(huán)。而小藥企的研發(fā)成本相對較低，它們的總體表現(xiàn)也因此好于大藥企。
因此，如何提升新藥的銷量就成為藥企的主要發(fā)力點，而按效果付費正日益成為藥企拓展渠道的有力工具。按效果付費一般確定為兩年，在這兩年中，病人可以較低的自費比例獲取藥物并且對處方的限制較少，在某些合約中還要求醫(yī)生去推動患者的依從性，這更進一步推動了藥品的銷量和可持續(xù)性。
雖然按效果付費是一種風險共擔模式，對藥企來說并不是類似降價獲取市場那樣簡單，但對于大型藥企來說，這種模式有幾種好處：第一，與自費市場相比，支付方的報銷能快速推動銷量。第二，雖然到效果要最終等待數(shù)據(jù)的檢驗，但至少在這兩年的過程中，新藥已經(jīng)成功的建立了一部分市場，在醫(yī)生和病人那里獲得了一定的認知度。第三，即使最后數(shù)據(jù)顯示新藥的控費優(yōu)勢并不明顯，但在兩年的過程中對醫(yī)生已經(jīng)進行了持續(xù)的接觸，而醫(yī)生更愿意開具有臨床效果的新藥，即使未來被迫降價以進入報銷目錄也能獲得醫(yī)生的青睞。
另一方面，從支付方來看，按效果付費則能為用戶提供更好的保障并將風險分擔出去，有助于減輕自身的財務(wù)壓力，部分小型保險公司更愿意使用這一服務(wù)來吸引用戶，比如最近兩年，美國新英格蘭地區(qū)的保險公司Harvard Pilgrim就與四家藥企簽訂了相關(guān)合約。
所以，從上述幾個角度來看，按效果付費對藥企來說是有諸多好處的，無論最終的數(shù)據(jù)檢驗結(jié)果如何，藥企至少在兩年左右的時間獲得了一部分市場，為未來的市場規(guī)模拓展打下了基礎(chǔ)。因此，越來越多的藥企已經(jīng)將按效果付費納入新藥上市的市場策略，有些更激進的藥企甚至將那些沒有運用這一策略的新藥暫停上市。
從簡要的分析來看，新藥正成為藥企未來發(fā)展的重中之重，而按效果付費則成為藥企的新型營銷渠道。這對中國市場具有一定的借鑒意義，但由于中國市場主要的支付方是醫(yī)保，藥企要觀察政策未來的走向來確定可能的市場策略。不過對于藥企來說，如果能在區(qū)域性市場與支付方共同進行試驗并獲得驗證，這類突破將大大推動自身相關(guān)產(chǎn)品的發(fā)展。但按效果付費在中國的阻礙也非常大，醫(yī)院數(shù)據(jù)的獲取和相關(guān)控費模型的建立目前都是非常困難的，與美國相比，中國對控費的模型遠未建立，如何有效評估效果仍是未來推動這一新型模式在中國落地的最主要挑戰(zhàn)。
美國過去兩年已經(jīng)宣布的藥企與支付方合約：
來源：村夫日記
