此前，國務(wù)院醫(yī)改辦、財政部、國家衛(wèi)生計生委等有關(guān)部委及高端智庫專家多次到三明調(diào)研，對三明醫(yī)改給予充分肯定；世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍女士充分肯定中國醫(yī)改，世界銀行行長金庸先生對三明醫(yī)改給予充分肯定和極大關(guān)注，世界銀行投入巨資推廣三明醫(yī)改的經(jīng)驗做法；“三明醫(yī)改模式”倍受正在召開的全國“兩會”代表委員的關(guān)注和熱議；近年來，來自全國各地赴三明市的考察者絡(luò)繹不絕。
三明醫(yī)改受到如此高層次的關(guān)注、高規(guī)格的重視、大范圍的追捧、多方面的好評，究竟是為什么？
一、全心全意為民，強化四個責(zé)任，充分體現(xiàn)宗旨意識
中國共產(chǎn)黨始終是人民利益的忠實代表。三明市委始終堅持旗幟在手、宗旨在心、責(zé)任在肩、使命在握，一直忠誠踐行全心全意為人民服務(wù)的宗旨。2012年以來，三明市委、市政府、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組以黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會精神為指導(dǎo)，認真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記系列重要講話精神，牢固樹立全局意識、責(zé)任意識，把抓醫(yī)改作為一項重大政治責(zé)任，堅定對醫(yī)改的決心和信心。三明市按照“四個全面”戰(zhàn)略布局和“五大”發(fā)展新理念，以《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中辦發(fā)〔2009〕6號）為指導(dǎo)，始終堅持醫(yī)改公益性的基本方向，始終堅持“?；?、強基層、建機制”的基本原則，始終堅持統(tǒng)籌安排、突出重點、循序漸進的基本路徑，始終堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念，圍繞建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)運行新機制，以“三醫(yī)聯(lián)動”（醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療）為驅(qū)動，以“三個回歸”（公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能）為要求，以“三個依靠”（公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新）為抓手，以“四個可以”（百姓可以接受、財政可以承擔(dān)、基金可以運行、醫(yī)院可以持續(xù)）為目標(biāo)，突出頂層設(shè)計，打出組合套路，建機制、堵浪費、調(diào)結(jié)構(gòu)、增效益，市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組先后出臺90多份醫(yī)改文件，市縣整體聯(lián)動，統(tǒng)籌協(xié)同推進，從改革領(lǐng)導(dǎo)管理體制、基金管理、藥品采購、分配機制、補償機制、醫(yī)院管理、考評機制等方面進行綜合改革。
一是強化領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。三明市委、市政府牢固樹立全局意識、責(zé)任意識，既當(dāng)改革促進派、又當(dāng)改革實干家，以釘釘子精神抓好改革落實，扭住公立醫(yī)院綜合改革這個關(guān)鍵，直到抓出成效。為此，三明市委、市政府切實把人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任扛在肩頭，把群眾裝在心中，市委成立了“市醫(yī)改工作協(xié)調(diào)小組”和“市醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制改革專項工作小組”，市委書記掛帥，定期組織召開市委工作會議研究推進醫(yī)改工作，從組織上加強對醫(yī)改工作的領(lǐng)導(dǎo)。
二是強化保障責(zé)任。三明市明確了政府的辦醫(yī)責(zé)任，建立科學(xué)的財政投入機制，公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)等六項投入全部由政府負責(zé)。改革前的2011年財政投入為1.4億元，改革后2012年至2015年，財政投入分別為1.8億元、3.4億元、2.6億元、4.2億元。公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目全部由財政“買單”。對22家公立醫(yī)院2012年前債務(wù)進行核實鎖定，對同級政府確認的債務(wù)納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理，利息由各級財政承擔(dān)。
三是強化管理責(zé)任。三明市嚴禁公立醫(yī)院舉債籌資建設(shè)。規(guī)范公立醫(yī)院設(shè)備采購、專項資金、結(jié)余資金的使用管理。醫(yī)院結(jié)余90%作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金，10%用于職工福利和獎勵基金，并明確各項資金相對應(yīng)的支出范圍和目的。院長在核定工資總額范圍內(nèi)按照規(guī)定自主分配。
四是強化監(jiān)督責(zé)任。政府把醫(yī)改工作納入績效考核，建立了6大類40項的院長考核評價體系。衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，加強對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的監(jiān)管，定期開展處方點評分析、用藥量排名分析等，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。建立醫(yī)藥醫(yī)療醫(yī)保信息公開透明機度和“健康三明”網(wǎng)絡(luò)服務(wù)監(jiān)管平臺，將全市22家公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)?；稹⑺幤泛牟膬r格、每所醫(yī)院和醫(yī)生個人住院次均費用、門診次均費用、用藥排行等所有信息進行公開。
二、改革體制機制，破除障礙藩籬，扭住醫(yī)改“牛鼻子”
改革政府領(lǐng)導(dǎo)管理體制機制是公立醫(yī)院綜合改革的先決條件。公立醫(yī)院改革必須首先明確“改誰”、“誰改”、“怎么改”。只有政府主導(dǎo)改革，才能使分散的力量攥成拳頭，才能平衡好各方利益。只有政府解放思想，下決心推進醫(yī)改，改革才能向縱深推進和發(fā)展。說到底，醫(yī)改首先是“改政府”。
（一）改革領(lǐng)導(dǎo)體制和管理機制。從政府層面來看，涉及到公立醫(yī)院方面的工作往往兩個或更多的政府領(lǐng)導(dǎo)分管，導(dǎo)致政令不一，效率低下。從管理部門來看，存在多頭管理現(xiàn)象，衛(wèi)生部門負責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理和新農(nóng)合，人事部門負責(zé)用人、醫(yī)保、薪酬，編制部門負責(zé)職能和編制核定，發(fā)改部門負責(zé)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和基本建設(shè)項目管理，食品藥品監(jiān)管部門負責(zé)藥品和醫(yī)療器械管理，財政部門負責(zé)資金和財務(wù)管理，物價部門負責(zé)醫(yī)療服務(wù)價格的制定和管理，另外還涉及到民政、教育、科技、工會、殘聯(lián)、審計、紀(jì)檢等多個部門，職責(zé)交叉重復(fù)，導(dǎo)致沒利的事情該管也不管，有利的事情不該管卻亂管。
為此，三明市委、市政府在公立醫(yī)院綜合改革中，打破多頭管理局面，將涉及醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療等有關(guān)政府職能部門，集中調(diào)整給熟悉醫(yī)藥流通、醫(yī)院管理、醫(yī)療保障等情況的市委常委、市委宣傳部長詹積富一人分管，市委充分授權(quán)，全權(quán)負責(zé)。并在機構(gòu)設(shè)置、人員編制、人員調(diào)配、工作經(jīng)費上給予全力保障，使其在工作中排除干擾，解決了扯皮推諉、爭過諉過等問題。形成了改革高效決策和強力推進的工作機制，奠定了“三醫(yī)聯(lián)動”的基礎(chǔ)。
（二）改革醫(yī)保體制實行“三保合一”。改革醫(yī)保管理體制是確保醫(yī)改順利推進的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是深化公立醫(yī)院綜合改革的重要支撐。發(fā)揮好醫(yī)保的杠桿作用和監(jiān)管作用，才能控制虛高藥價，避免醫(yī)療資源浪費。為解決城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民醫(yī)保政策不統(tǒng)一，市與縣、縣與縣醫(yī)保政策不統(tǒng)一，重復(fù)參保、執(zhí)行政策力度不一、人員重復(fù)配備、資金分散管理等問題，以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人繳費全部返還且還增加一定金額劃入個人帳戶，退休后不繳費還繼續(xù)享有個人帳戶充值待遇，生病時享受更優(yōu)惠的醫(yī)保待遇，不符合基本醫(yī)療保障的公平宗旨；另外，不論哪一類醫(yī)保政策，都采取政策內(nèi)外的“雙軌制”，使政策外醫(yī)藥費用游離于監(jiān)控之外，為醫(yī)院“創(chuàng)收”提供了空間。為此，2013年，三明市在全國率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合成市醫(yī)療保障基金管理中心，6月1日將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”。市縣醫(yī)療保障基金管理中心，實行垂直管理，成為“三醫(yī)聯(lián)動”的重要抓手和平臺，承擔(dān)藥品限價采購與結(jié)算、基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等職能。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)了參保范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”；職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實現(xiàn)了用藥目錄、診療目錄、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“三統(tǒng)一”。
三、治理藥品鏈條，聯(lián)合限價采購，理順醫(yī)療服務(wù)價格
醫(yī)藥費用過快增長，藥品耗材價格虛高，流通環(huán)節(jié)過多，是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域最突出的問題，也是社會各界廣泛關(guān)注的焦點，更是群眾看病費用年年增長的最重要原因。取消藥品加成只是萬里長征第一步，鏟除藥品利益鏈條中的黑洞，擰干其中水分，實行聯(lián)合限價采購，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，才是醫(yī)改任重道遠的征程。
一是取消藥品加成。2013年，三明市全面取消藥品（含中藥飲片、耗材）加成，實行所有藥品零差率銷售，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，減輕群眾負擔(dān)。醫(yī)院由此而減少的收入，在不增加患者負擔(dān)的前提下，通過調(diào)整服務(wù)價格、政府補助、加強醫(yī)院內(nèi)部管理等措施彌補。以2011年藥品耗材收入為基數(shù)，政府每年定補專項基金1126.5萬元。二是實施重點藥品監(jiān)控。2012年4月，三明市將“療效不確切、價格很確切”的129個品規(guī)的輔助性、營養(yǎng)性、高回扣的“神藥”，進行重點監(jiān)控，當(dāng)月藥品支出就減少1673萬元。將被發(fā)現(xiàn)有回扣藥品的生產(chǎn)企業(yè)和為其配送企業(yè)列入“黑名單”，從制度和源頭上遏制藥企、醫(yī)藥代表向醫(yī)務(wù)人員行賄行為的發(fā)生。建立院長負責(zé)制的治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂制度，加強醫(yī)院內(nèi)部管理。三是實行聯(lián)合限價采購。三明市以所有公立醫(yī)療機構(gòu)為一個采購整體，按照“為用而采、去除灰色、價格真實”的總原則和“臨床需要、醫(yī)院上報，杜絕假藥、保證質(zhì)量，遏制回扣、責(zé)任連帶，誠信供貨、配送到位，跟蹤監(jiān)測、動態(tài)調(diào)整，一品兩規(guī)、兩票制度，公平競爭、市場淘汰，網(wǎng)上公開、群眾監(jiān)督”的操作規(guī)則，在保證質(zhì)量的前提下，實行最低價采購，嚴格執(zhí)行“一品兩規(guī)”、“兩票制”、藥品采購院長負責(zé)制，從根本上解決藥價虛高的問題。如燈盞花素注射液，由限價采購前的每支22.3元降為現(xiàn)在的每支2.8元。2015年，浙江的寧波市、廣東的珠海市、內(nèi)蒙古的烏海市、云南省的玉溪市等地市，在充分了解三明的做法和改革效果后，主動與三明市簽訂了聯(lián)合限價采購協(xié)議，得到各地接受認可。2015年11—12月，在三明市舉辦的全國公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班上，來自全國的31個?。▍^(qū)、市）的醫(yī)改辦、財政、衛(wèi)生計生等系統(tǒng)的負責(zé)同志和1000多家公立醫(yī)院負責(zé)人，一致為三明醫(yī)改模式點贊。四是理順醫(yī)療服務(wù)價格。三明市通過擠壓藥品流通領(lǐng)域的水分、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，藥品耗材價格和用量雙雙下降，醫(yī)?；饓毫γ黠@緩解，醫(yī)藥費用增幅控制在8%左右，為醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整騰出空間。按照“總量控制、調(diào)整結(jié)構(gòu)、有升有降、逐步到位”的原則，三明市先后五次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，通過“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”，力爭使公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入占比提高到70%以上（2015年已提高到65%），藥品（耗材）收入占比降至30%以下。以三級醫(yī)院普通門診診查費為例，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的診查費提高到了48元、38元、28元、18元，醫(yī)保基金統(tǒng)一報銷18元。
四、完善醫(yī)保政策，提高保障水平，增強人民獲得感
醫(yī)療改革成功關(guān)鍵是醫(yī)保制度的成功改革。推動醫(yī)保制度改革，使之與醫(yī)療改革形成良性互動，為醫(yī)療服務(wù)改革提供重要經(jīng)濟保障。三明市在成立醫(yī)療保障基金管理中心、實現(xiàn)“三保合一”的同時，不斷完善醫(yī)保政策，為醫(yī)療改革、實現(xiàn)分級診療、讓群眾更多受益保駕護航。
改革醫(yī)保支付方式，是控制醫(yī)療費用，減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)，醫(yī)院精細化管理的重要手段。
一是實行醫(yī)保費用增幅控制制度。根據(jù)群眾就醫(yī)需求、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平和物價變動等因素，要求公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入年增長率控制在8%以內(nèi)，列入政府對公立醫(yī)院院長的考核評價指標(biāo)。
二是實行單病種付費改革。篩選了30個病種，在22家公立醫(yī)院試行單病種付費（中醫(yī)、西醫(yī)同價）改革，建立動態(tài)調(diào)整機制。
三是實行次均費用限額付費。根據(jù)醫(yī)院等級、同等級醫(yī)院開設(shè)科室和醫(yī)療水平的差異，分別核定各家醫(yī)院的住院次均費用、門診次均費用定額標(biāo)準(zhǔn)，納入公立醫(yī)院考核評價指標(biāo)。在剔除如突發(fā)重癥病人等不可控因素后，低于定額標(biāo)準(zhǔn)的部分按60%獎勵，獎勵部分增加到醫(yī)院的工資總額；超過定額標(biāo)準(zhǔn)費用的部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，并相應(yīng)扣減工資總額醫(yī)務(wù)性收入。同時，加大對通過分解住院等人為降低次均費用和“掛床”住院等問題的查處力度。
四是實行按床日限額付費制度。針對精神科住院病人，住院時間長，費用相對固定，按照醫(yī)院等級和醫(yī)療水平的差異，分別核定各定點醫(yī)療機構(gòu)精神科住院病人床日限額付費標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)精神科住院病人的實際床日數(shù)支付醫(yī)?；?，超過限額部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
五是實行醫(yī)保基準(zhǔn)價格制度。只有進口原研藥品，按進口價作為醫(yī)保結(jié)算價。既有進口原研藥又有國產(chǎn)仿制藥的，以國產(chǎn)仿制藥品作為基準(zhǔn)價，目前已公布16個藥品。同是國產(chǎn)仿制藥，不同生產(chǎn)廠家，選取中間價作為基準(zhǔn)價。逐步取消治療性藥品的自付比例，目前已有153種藥品取消個人自付比例。適當(dāng)提高了22種營養(yǎng)性、輔助用藥的自付比例。
六是實行差別化的報銷補償政策。拉開不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)之間的起付線和住院報銷比例差距，實行階梯式差別化報銷政策，引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)。
七是實行中藥全額報銷。醫(yī)保政策向中醫(yī)傾斜，鼓勵病人選擇中醫(yī)治療方案。目錄內(nèi)的中藥（不含中成藥）實行全額報銷，鼓勵患者就診中醫(yī)、使用中藥。
八是建立醫(yī)保談判機制。建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥品耗材供應(yīng)商的談判機制，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)價格和藥品耗材費用制衡作用，有效降低藥品耗材采購價格。
九是建立醫(yī)院周轉(zhuǎn)金制度。從2012年起，從醫(yī)?；鹬蓄A(yù)撥一個季度資金給醫(yī)院作為周轉(zhuǎn)金，以減少參保病人預(yù)交金額。目前，居民在二三級公立醫(yī)院住院預(yù)繳金額分別為500元、1000元，而且出院即時結(jié)算，有效減輕了患者費用壓力。
在支付方式改革同時，三明市不斷提高醫(yī)保保障水平，讓群眾有更多獲得感。一是提高基本保險最高支付限額。從
2012年起，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民報銷政策，基本保險最高支付限額提高到8萬，大病保險提高到22萬，最高可補償30萬元，再加上醫(yī)療救助，最高可補償33萬元，有效緩解了因病致貧返貧問題。二是實行門診統(tǒng)籌報銷制度。出臺醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策，引導(dǎo)患者常見病、多發(fā)病在門診就醫(yī)，減少過度治療問題，降低住院率。城鎮(zhèn)職工參保人員年度普通門診費用1200元以下由個人自付，1200—3000元部分由統(tǒng)籌基金按標(biāo)準(zhǔn)支付，一級醫(yī)院醫(yī)保支付40%,二級及以上醫(yī)院醫(yī)保支付30%。城鄉(xiāng)居民參保人員在符合條件的村衛(wèi)生室和一級醫(yī)院全面開展普通門診即時結(jié)報，單次封頂報銷40元，個人年封頂報銷120元。三是實行第三次精準(zhǔn)補償。對當(dāng)年度醫(yī)療總費用超過10萬元（含10萬元）的大病患者，在享受基本醫(yī)療保險及大病補充保險的同時，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年度收支有結(jié)余情況下，對符合基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的個人負擔(dān)醫(yī)療費用，扣除公務(wù)員醫(yī)療補助、民政部門及紅十字會等救助后，對特困患者按比例實行第三次精準(zhǔn)補償。補償標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年度收支結(jié)余情況和大病患者個人負擔(dān)不超過30%的原則，2015年第三次精準(zhǔn)補償共計55人，補償金額55萬元。
五、改革服務(wù)體系，實行全員年薪，充分調(diào)動積極性
公立醫(yī)院是醫(yī)改的主體，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改的主力軍。只有調(diào)動機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性，讓他們主動參與醫(yī)改，積極推進醫(yī)改，才能保證改革取得實效。
一是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。三明市成立了醫(yī)院管理委員會，進一步理清政府與醫(yī)院、行政部門與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系與職責(zé)權(quán)。建立了適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的院長選聘機制。淡化二級及以上公立醫(yī)院院長行政級別，實行院長聘任制、任期目標(biāo)責(zé)任考核制和問責(zé)制。不斷深化人事薪酬制度改革，公立醫(yī)院編制使用審批制全部改為備案制，全員實行年薪制，機構(gòu)和人員積極性大大提高。
