發(fā)布日期：2017-06-07
中國醫(yī)院改革：環(huán)境變化給大型公立醫(yī)院帶來的經(jīng)營新挑戰(zhàn)
一直以來，中國對于公立醫(yī)院的定位是提供醫(yī)療服務的“非盈利性”機構(gòu)， 意味著醫(yī)院的社會定位中包含著很多的公益性成分。在公益性下，醫(yī)院整體經(jīng)營存在著兩個方面問題：一方面，醫(yī)院的留存收益有限，需要尋求提高收入和降低成本的途徑；另一方面，醫(yī)院的資源利用效率低，病人需求的增長導致等待就醫(yī)的時間加長。同時，作為這種“公益性質(zhì)”醫(yī)療服務提供者的醫(yī)護人員的訴求卻一直被忽視，醫(yī)院的利益分配機制無法體現(xiàn)出醫(yī)療工作者的社會價值，醫(yī)療工作者的收入過低，是一直以來普遍存在的問題。
當前中國醫(yī)療改革已經(jīng)觸及醫(yī)院的核心：收入來源和收入分配模式。在收入來源上，目前占公立醫(yī)院約40%收入的藥品加成將逐步被禁止，而目前占比相對較小的醫(yī)療器械（包括診斷試劑等）也可能步藥品的后塵而被逐步取消加成；在收入的分配上，國家政策也鼓勵公立醫(yī)院建立多勞多得的收入分配制度并提高醫(yī)務人員的薪酬。這樣的政策導向，給公立醫(yī)院的經(jīng)營提出了難題；一方面，公立醫(yī)院需要尋找新的收入來源來彌補目前藥品加成收入的損失；另一方面，醫(yī)院迫切需要作一些戰(zhàn)略性調(diào)整，以滿足各項政策及醫(yī)院運營的需求（見圖一）。
宏觀政策的變化對醫(yī)療機構(gòu)運營管理提出了更高層次的要求
思略特基于對中國醫(yī)療行業(yè)的變遷和其他國家地區(qū)醫(yī)院經(jīng)營模式的深刻理解，提出了一些初步建議，為中國公立醫(yī)院解決收入和薪酬的難題，提供借鑒，希望引發(fā)醫(yī)療機構(gòu)管理人員的思考，促成改變，從而逐步提升醫(yī)院及醫(yī)護人員的社會價值。我們認為，在未來的短期內(nèi)，公立醫(yī)院需要調(diào)整醫(yī)護人員的薪酬體系，以逐步建立多勞多得的合理薪酬制度，提高醫(yī)護人員的主觀能動性；在中長期，公立醫(yī)院可以嘗試一系列舉措以實現(xiàn)留存收益的增加及運營效率的提升，包括公立醫(yī)院與民營資本的合作、專注高價值服務提高運營效率、嘗試藥房和檢驗外包、尋求外部合作及社會捐助等。當然，每家醫(yī)院由于所處環(huán)境及自身條件的不同，面臨的問題也各不相同。院方管理人員需要結(jié)合自身情況，選擇最合適的戰(zhàn)略路徑。
短期建議：破解醫(yī)院的績效管理和分配瓶頸
公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)
眾所周知，中國目前的公立醫(yī)院是事業(yè)單位性質(zhì)。針對事業(yè)單位的政策，編制是崗位設置、核定收支和財政給予補助的依據(jù)，全額撥款、差額撥款都是按照在編人員的數(shù)量，由財政全部或者部分負擔，業(yè)內(nèi)稱之為“人頭費”。
在事業(yè)單位的性質(zhì)下，由于醫(yī)療服務定價低，財政撥款不能完全補償醫(yī)院的收入，目前中國公立醫(yī)院約40%的收入來自于藥品加成。在一定的總收入下，目前公立醫(yī)院實行崗位績效工資制度。崗位績效工資主要由基本工資、獎金及福利等三部分構(gòu)成，其中基本工資由崗位及級別決定，因此為固定部分；而福利則是由相關法規(guī)及院方?jīng)Q定，也可視為固定薪酬，只有獎金部分來源于科室績效，可作為浮動薪酬（見圖二）。
在這樣的薪酬結(jié)構(gòu)下，一方面，醫(yī)務工作的工作積極性被壓抑；另一方面，由于績效薪酬很大程度上來自于各個科室的藥品、試劑和器械加成，也從一定程度上迫使醫(yī)護人員為了提升收入水平，滋生過度醫(yī)療或者不合規(guī)的現(xiàn)象。
公立醫(yī)院事業(yè)單位編制管理和薪酬體制改革
2016年人力資源和社會保障部等將重點研究編制創(chuàng)新改革，特別是公立醫(yī)院不納入編制管理后對相關改革的影響。所謂“不納入編制管理”，就是取消事業(yè)單位編制，但保留事業(yè)單位性質(zhì)。而之所以要保留事業(yè)單位性質(zhì)，主要是考慮到公立醫(yī)院的公益屬性，不能完全推向市場化，還要由財政進行差額撥款。在全部取消事業(yè)單位編制之后，未來公立醫(yī)院將會實行全員合同聘任制。編制外人員將無法享受國家財政的“庇護”。
在收入來源上，一系列政策明確規(guī)定嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)學檢查等業(yè)務收入掛鉤。這一規(guī)定的出臺勢必驅(qū)動公立醫(yī)院積極嘗試新的舉措，以開拓新的收入渠道。
在公立醫(yī)院改革的大環(huán)境下，部分地區(qū)的醫(yī)院已經(jīng)進行了一些人事和薪酬體系的改革，例如深圳和珠海。
深圳：醫(yī)院改革的“首個吃螃蟹者”
（1）取消編制，實行崗位績效工資制度
深圳已率先在新建市屬醫(yī)院全面取消編制，按照崗位管理模式采取全員聘用，成為全國首個吃“螃蟹者”。按照崗位管理模式采取全員聘用，并在政府核定的工資總額內(nèi)，實行崗位績效工資制度，建立體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的薪酬標準等。取消編制后，醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)療服務需求和功能定位來安排工作崗位，解決業(yè)務需求和人員配置不匹配的問題。
2012年，香港大學深圳醫(yī)院正式投入運營。這家由深圳市政府投資，香港大學團隊進行管理的公立醫(yī)院，不再有“鐵飯碗”。所有員工不再具有事業(yè)編制身份，醫(yī)院取消行政級別。港大醫(yī)院的薪酬制度充分體現(xiàn)了醫(yī)生的勞務價值。醫(yī)生的年薪起點是40萬元人民幣，最高的顧問醫(yī)生年薪將近100萬元， 充分體現(xiàn)勞務價值和技術價值。
（2）以事定費，調(diào)整公立醫(yī)院補償渠道
廈門、深圳等地已經(jīng)廢除了此前按照編制數(shù)撥款的財政投入方式，改為“以事定費”。簡單來說，與財政按編制“人頭”數(shù)核定劃撥經(jīng)費不同，深圳市將按人定補的財政投入方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘词露ㄑa。與此同時，深圳將公立醫(yī)院補償由原來服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務收費和政府補助兩個渠道，在公立醫(yī)院真正實現(xiàn)公益性回歸的同時，加大了政府對于醫(yī)院的補助。有數(shù)據(jù)表明，2015年，深圳全市公立醫(yī)院的財政補助收入占其總收入的比例從2009年的17.2%提高到了2015年的28.5%。7
珠海：“降低藥耗比-調(diào)整服務價-提高薪酬”
（1）建立科學、合理的醫(yī)務人員薪酬總額核定機制
根據(jù)《珠海市公立醫(yī)院薪酬制度改革指導意見》建立的薪酬總額核定機制， 在不增加患者、醫(yī)保和財政負擔的前提下，通過“降低藥耗比-調(diào)整服務價- 提高薪酬”進行聯(lián)動改革，確定薪酬總額。薪酬總額與當年醫(yī)務性收入和各公立醫(yī)院績效考核分值密切相關，且明確規(guī)定檢查和化驗收入占比不能超過醫(yī)院總收入25%，如超出則超出部分不計入薪酬總額核定。
（2）薪酬重點向臨床一線、業(yè)務骨干、關鍵崗位傾斜
設定薪酬結(jié)構(gòu)
《指導意見》明確公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬由固定薪酬和績效薪酬兩部分構(gòu)成。公立醫(yī)院各類人員的固定薪酬、基礎性績效薪酬按月支付，獎勵性績效薪酬按照80%比例實施按月預發(fā)，20%獎勵性績效薪酬年底發(fā)放，按年底考核規(guī)定的薪酬總額多退少補。
確定分配系數(shù)
《指導意見》還確定了各類醫(yī)務人員分配系數(shù)。醫(yī)生、醫(yī)技（含藥技）、護理、管理、工勤薪酬分配系數(shù)分別為1.35：1.10：1.05：1.00：0.50，更好地體現(xiàn)了醫(yī)生在醫(yī)院的技術價值。根據(jù)測算，在此系數(shù)情況下，全市公立醫(yī)院醫(yī)生、醫(yī)技（ 含藥技） 、護理、管理、工勤平均薪酬分別為30.5萬元、24.9萬元、23.7萬元、22.6萬元、11.3萬元，較原薪酬水平分別增長6.4 萬元、2.8萬元、2.9萬元、0.1萬元。各類人員薪酬均有增長。
美國醫(yī)生的薪酬體系和借鑒意義
在美國，醫(yī)生一直是高收入群體。美國醫(yī)生平均年薪在20萬美元（合人民幣約140萬元）左右，技術高的主治醫(yī)生年薪甚至可以高達50萬美元（合人民幣約350萬元）以上；薪酬水平為社會平均工資的3～8倍。在薪酬結(jié)構(gòu)上， 包含基本工資+績效獎勵，基本工資所占比重大，約為70%-85%，績效獎勵占約15%-30%（見圖三）。
美國醫(yī)生的薪酬體系設計遵循四個主要的原則（見圖四）。“薪酬與服務結(jié)構(gòu)掛鉤”意在考慮不同醫(yī)療服務的風險，不同風險程度的醫(yī)療服務應該在薪酬上體現(xiàn)出基于不同風險的不同回報。“獎勵質(zhì)量和病患滿意度”意在突出對于醫(yī)療服務質(zhì)量和病患滿意度的重視；由于醫(yī)療服務對于病人健康的重要性，醫(yī)療服務的獎勵不能只看數(shù)量，而應該重視質(zhì)量。“建立個人責任制度”意在突出不同醫(yī)生的服務是能夠區(qū)分出個人的責任和貢獻的；這一點在薪酬的獎勵部分尤為重要，這樣能夠確保醫(yī)生在基本工資以上的部分充分體現(xiàn)出不同的個人的貢獻價值。“鼓勵合作和團隊精神”意在將基本工資的部分按照團隊而不是個人的角度去衡量風險和貢獻，這樣就可以鼓勵團隊精神，而不只是個人主義。
在這樣的原則指導下，美國醫(yī)生的考核指標主要分為定量指標和定性指標。主要的定量指標包括：診療數(shù)量、病人訪問次數(shù)等；主要的定性指標包括：服務質(zhì)量、病人滿意度、社區(qū)貢獻等。
對中國大型醫(yī)院醫(yī)護人員薪酬體系的設想
總體而言，從其它國家的先進經(jīng)驗來看，醫(yī)護人員的薪酬大多介于固定薪酬與浮動薪酬之間，形成一個相對有效的激勵機制，發(fā)達國家（如美國）更多采用固定薪酬激勵（以底薪為主），而發(fā)展中國家則較多使用浮動薪酬（獎金）激勵（見圖五）。
其他國家醫(yī)護人員的薪酬特點
從其它國家經(jīng)驗來看，醫(yī)護人員的薪酬大多介于固定與浮動之間，形成一個相對有效的激勵機制。
我們認為，無論以固定薪酬還是浮動薪酬為主，中國公立醫(yī)院未來的薪酬設計都應該滿足幾項重要原則。
涉及薪酬的績效考核指標應該與國家政策要求以及醫(yī)院總體經(jīng)營目標相符
定性指標與定量指標相結(jié)合，質(zhì)量指標與數(shù)量指標相結(jié)合
重視團隊協(xié)作的分配模式，而非個人英雄主義
浮動薪酬與個人績效掛鉤，鼓勵“多勞多得”、“優(yōu)勞優(yōu)得”，充分調(diào)動個人積極性
浮動薪酬占總薪酬的比重應根據(jù)不同科室、不同工作性質(zhì)有所區(qū)分，不能一概而論
浮動薪酬的計算方式不可過于復雜，應在公平的基礎上簡單明了
醫(yī)療安全為首要準則，避免醫(yī)護人員“炒短線”
基于以上的原則，我們認為未來醫(yī)院的收入分配制度首先需要根據(jù)不同工作性質(zhì)有所區(qū)分（見圖六）。
需要注意的是，無論醫(yī)院管理方采用什么類型的薪酬績效設計體系，IT系統(tǒng)的建立與完善將是薪酬體系實施與落地的堅實基礎，因為所有醫(yī)護人員的相關績效指標的制定與達成都需要完善的IT系統(tǒng)實現(xiàn)信息的記錄與共享。
中長期建議：留存收益的增加及運營效率的提升
在中長期，思略特認為大型公立醫(yī)院可以嘗試一系列舉措以實現(xiàn)留存收益的增加及運營效率的提升，以實現(xiàn)根本上的“開源節(jié)流”，包括：公立醫(yī)院與民營資本的合作、專注高價值服務和提高運營效率、嘗試藥房和檢驗外包、尋求外部合作及社會捐助等。
公立醫(yī)院與民營資本的合作
公立醫(yī)院可以考慮與民營資本合作，以提高醫(yī)院和醫(yī)生的收入。例如，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院合作，幫助醫(yī)生在合作醫(yī)院實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)。這樣，一方面他們可以將自己的專業(yè)知識與先進經(jīng)驗傳播到新的合作醫(yī)院，快速培養(yǎng)新醫(yī)院的重點醫(yī)護能力；另一方面，醫(yī)生在合作民營醫(yī)院的薪酬，為醫(yī)生提供新的收入來源，從一定程度上解決公立醫(yī)院醫(yī)務人員收入水平過低的問題。
例如，北京市兒童醫(yī)院與北京新世紀兒童醫(yī)院就有著這樣的合作關系。北京新世紀兒童醫(yī)院與北京市兒童醫(yī)院僅一墻之隔，是一家民營醫(yī)院，主要的設施和設備都比較新，但是自己的人員主要是藥劑、護理和日常管理人員。新世紀醫(yī)院的醫(yī)生都是北京市兒童醫(yī)院的多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，除急診以外的患兒都需要預約就診。
再例如，萬科與新虹橋國際醫(yī)學中心以及復旦醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資公司的三方合作也是公私合營的積極探索。上海新虹橋代表市政府出讓土地，并以土地作價入股。萬科在合作中提供他們對于項目建設與財管理方面的先進經(jīng)驗，而復旦醫(yī)療則作為醫(yī)院管理方主導醫(yī)院日常的運營管理，同時也提供院內(nèi)醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的機會，提升他們的收入水平（見圖七）。
專注高價值服務和提高運營效率
目前中國的醫(yī)療資源緊張，大型醫(yī)院往往人滿為患。究其原因，好醫(yī)生的供不應求固然是一個；與此同時，醫(yī)院的運營效率不高，有限的資源沒有用在高價值服務上也是問題之一。例如，康復病人的住院時間長，醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)率低；醫(yī)院缺乏集中統(tǒng)一的后臺管理人員和系統(tǒng)，導致后臺管理的效率低等。
對于醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)率問題，以中國和美國腦腫瘤手術為例。在上海的三甲醫(yī)院神經(jīng)外科，腦部腫瘤的開顱手術患者，一般在手術后住院的時間在1個月左右， 如果病人的支付能力較好，家人為了“小心謹慎”往往會希望延長住院時間。在美國數(shù)一數(shù)二的麻省總醫(yī)院，一個腦部腫瘤的開顱手術患者在手術后次日即可出院。但是，病人出院之后，往往并不是直接回家，而是送往麻省總醫(yī)院合作的護理中心進行康復管理。這樣的模式對于中國醫(yī)院具有較高的借鑒意義：一方面， 在目前分級診療下，大型公立醫(yī)院可以考慮與臨近的二級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)合作，將穩(wěn)定的康復病人和慢病管理病人轉(zhuǎn)到這些醫(yī)療機構(gòu)進行康復護理；另一方面，大型公立醫(yī)院也可以考慮與專業(yè)性的養(yǎng)老和康復機構(gòu)合作，將康復病人轉(zhuǎn)至合作機構(gòu)。這樣，能夠有效提高大型公立醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)率，將有限的病床等資源用于高價值的治療服務而不是長期低價值的康復護理服務。
由于醫(yī)院一直以來的收入問題，中國醫(yī)院的后臺系統(tǒng)往往處于比較原始的狀態(tài)。一方面，每個科室往往有1-2個人管理基本的收支核算，整個醫(yī)院內(nèi)并沒有統(tǒng)一的財務管理規(guī)則和核算系統(tǒng)；另一方面，醫(yī)院的網(wǎng)絡化程度依然較低，很多運營數(shù)據(jù)依然以紙質(zhì)形式散落在科室或者醫(yī)院行政部門，導致精細化管理嚴重不足。這一點上，中國的醫(yī)院可以借鑒美國醫(yī)院的系統(tǒng)化后臺集中管理，在實現(xiàn)減少人員支出的同時，提高后臺管理的精細化程度和效率。
嘗試藥房和檢驗外包
在醫(yī)改限制醫(yī)院藥品加成的政策環(huán)境下，藥房和檢驗中心就從傳統(tǒng)的利潤中心逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?。與此同時，藥品和試劑的采購具有較大的規(guī)模效應，大量的集中采購能夠帶來更加優(yōu)惠的價格。所以，一些藥房和檢驗外包的嘗試就應運而生。
早在2 012 年， 國藥控股就拓展了北京市部分二甲醫(yī)院的藥房托管業(yè)務。2013年，華潤醫(yī)藥與全國最大的綜合醫(yī)院之一廣東省人民醫(yī)院簽署了長達10年的“醫(yī)藥物流服務延伸服務”。2014年，華潤醫(yī)藥又與中山一院簽署了藥房托管協(xié)議。在這樣的藥房托管協(xié)議下，醫(yī)院將藥房的經(jīng)營外包給托管公司，托管公司負責采購、物流和病人分發(fā)等所有經(jīng)營，醫(yī)院向托管公司支付一定的托管費用。
這樣的模式對于醫(yī)院的好處明顯，但是，社會輿論對藥房托管的評價褒貶不一。褒者主要側(cè)重于醫(yī)院的運營效率的提升，減少藥品加成和集中采購的規(guī)模效應。貶者則主要側(cè)重于被托管的大型醫(yī)藥公司對托管藥房的具體運作上。醫(yī)藥公司往往通過托管壟斷了醫(yī)院的采購渠道，獲取高額利潤。這使得托管之后的規(guī)模效應收益歸入托管方的口袋，病人購買藥價并沒有降低。同時，醫(yī)藥流通鏈的巨額利潤問題并沒得到解決。
尋求外部合作及社會捐助
比較中美醫(yī)院的收入來源，我們明顯看到，美國醫(yī)院通過與外部（例如企業(yè)）合作和社會捐助的收入占醫(yī)院總收入的比例相當可觀。但是，中國醫(yī)院這方面的收入則極為有限。
隨著中國社會對于民生和公益事業(yè)的認識加深，中國富裕人群的增加，外部合作和社會捐助將是醫(yī)院收入的一個新來源。中國的大型公立醫(yī)院可以考慮與醫(yī)藥企業(yè)、基金會等聯(lián)合開展公益性活動，一方面，獲取一定的贊助收入，另一方面，提高醫(yī)院在醫(yī)療領域的影響力。
結(jié)束語
中國目前的醫(yī)院改革，是挑戰(zhàn)，但同時更是機遇。中國的醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)無法按原狀長期運行，改革勢在必行。大型公立醫(yī)院在這樣的形式下，在迎接挑戰(zhàn)的同時更應該視其為改變自身經(jīng)營現(xiàn)狀、增加收入、改進薪酬制度、提升運營效率的新機遇。大型公立醫(yī)院應該積極探索適合自身的轉(zhuǎn)型方式，并將成功經(jīng)驗進行業(yè)內(nèi)交流，從而建立一個醫(yī)院、醫(yī)護人員和病人三方共贏的公立醫(yī)院經(jīng)營模式。
作者簡介：
孫超先生（Simon Sun）是普華永道思略特合伙人，他在保險和醫(yī)療領域有著豐富的經(jīng)驗。他擁有超過10年的戰(zhàn)略管理咨詢工作經(jīng)驗，主要為客戶制定企業(yè)戰(zhàn)略，創(chuàng)新商業(yè)模式，設計組織架構(gòu)、流程改進和績效管理，協(xié)幫助客戶尋找收購及戰(zhàn)略合作伙伴、制定合資戰(zhàn)略， 以及渠道管理、數(shù)字化戰(zhàn)略等。
陳書豪先生（Kenneth Chen）是普華永道思略特執(zhí)行總監(jiān)，在醫(yī)療和醫(yī)療設備、發(fā)展戰(zhàn)略、市場進入、銷售、營銷， 以及能效改進方面擁有豐富的經(jīng)驗。
來源：普華永道
