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    蘇州市藥品檢驗(yàn)檢測研究中心關(guān)于電位滴定儀的采購公告

       日期:2017-03-23     瀏覽:185    
    核心提示:采購編號:SZWK2017-X-028號(社1702-55) 蘇州市衛(wèi)康

    采購編號:SZWK2017-X-028號(社1702-55)

    蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司受蘇州市藥品檢驗(yàn)檢測研究中心之委托,對其擬采購的“電位滴定儀”進(jìn)行詢價(jià)采購,歡迎合格的供應(yīng)商參加。

    一、采購編號:SZWK2017-X-028號

    二、采購方式:詢價(jià)

    三、采購預(yù)算:325000元

    四、供應(yīng)商資格條件:

    1、具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力;

    2、具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會計(jì)制度;

    3、具有履行合同所必需的人員和專業(yè)技術(shù)能力;

    4、有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄;

    5、參加政府采購活動前三年內(nèi),在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄;

    6、非生產(chǎn)廠家投標(biāo)的,須具有產(chǎn)品的合法代理商資格證明;

    五、采購項(xiàng)目內(nèi)容及具體要求:

    (一)采購范圍:包括以下貨物及其安裝、調(diào)試、售后服務(wù)等。

    (二)采購設(shè)備名稱、數(shù)量:

    序號

    項(xiàng)目名稱

    數(shù)量

    采購預(yù)算(元)

    備注

    1

    電位滴定儀

    1套

    325000.00

    接受進(jìn)口產(chǎn)品

    (三)技術(shù)參數(shù)

    1、電位滴定儀技術(shù)參數(shù)

    (1)滴定儀主機(jī)適用于全部類型的滴定分析,如酸堿、沉淀、氧化還原、絡(luò)合及光度滴定和容量法卡氏水分、庫倫法卡氏水分、電導(dǎo)率滴定等,還具有還原糖滴定,離子濃度直接測量,標(biāo)準(zhǔn)加入法滴定鈉離子含量等分析功能

    (2)滴定管加液誤差(10ml):±20?l(0.2%)

    (3)pH測定精度:0.001pH ;pH測量精確度度:±0.003pH

    (4)主機(jī)電勢測量范圍:±2000mV;分辨率:0.1mV

    (5)加液單元的滴定分辨率:1/20000,有1、5、10、20ml等多種規(guī)格可選

    (6)滴定儀主機(jī)不需電腦軟件即可連接4套驅(qū)動器,用于滴定和加液

    (7)支持滴定管、電極、驅(qū)動器、天平、打印機(jī)等設(shè)備的即插即用和智能識別

    (8)具有在線幫助功能,說明當(dāng)前菜單的功能,引導(dǎo)操作

    (9)具有自動識別滴定管功能,顯示滴定劑名稱、濃度等信息,防止誤操作

    (10)無需電腦軟件即可直接通過網(wǎng)線連接網(wǎng)絡(luò)和LIMS系統(tǒng)

    (11)配置密封滴定臺,防止易揮發(fā)或有毒有害化學(xué)品對人體傷害,同時避免空氣對樣品的影響

    (12)可以實(shí)現(xiàn)和天平之間數(shù)據(jù)的無線傳輸,確保稱樣結(jié)果準(zhǔn)確、高效的傳遞

    (13)采用智能電極,信號更穩(wěn)定、靈敏,抗磁輻射干擾能力強(qiáng),使用壽命更長

    (14)可連接自動進(jìn)樣器,滿足多個樣品的批量樣品分析

    (15)操作系統(tǒng)和輸出報(bào)告語言可以獨(dú)立設(shè)置,而且具備中、英文等10種語言選擇

    (16)可在觸摸屏上創(chuàng)建快捷圖標(biāo),直接調(diào)用滴定方法、滴定管循環(huán)、電極測量、加液、攪拌等功能

    (17)具備USB、網(wǎng)絡(luò)等接口,可以連接U盤、打印機(jī)及電腦等

    (18)具備多層用戶管理及用戶登陸管理功能

    (19)操作終端帶有狀態(tài)指示燈,表明儀器目前所處的運(yùn)行狀態(tài)

    (20)可以連接服務(wù)器版操作和管理軟件,結(jié)合利用1/20000精度的自動取樣裝置,將滴定儀、密度計(jì)、折光儀、pH計(jì)、電導(dǎo)率儀、紫外可見分光光度計(jì)、天平、比色計(jì)、旋光儀等儀器組成多參數(shù)測量系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)1個樣品自動分析多種參數(shù)的自動化檢測。

    2、自動進(jìn)樣器技術(shù)參數(shù)

    (1)可以連接電位滴定儀、密度折光儀、pH電導(dǎo)率儀等儀器配套使用,并可以組建成多參數(shù)測量系統(tǒng)

    (2)具有11-303個樣品位的多種規(guī)格樣品盤可選擇配置

    (3)可以配置連接恒溫水浴的樣品盤,用于恒溫、加熱條件下的滴定分析

    (4)自動進(jìn)樣器中可以配置磁力攪拌器

    (5)可以擴(kuò)展連接6個加液泵,用于添加輔助溶劑、清洗等步驟

    (6)可以配置自動揭蓋裝置,既能實(shí)現(xiàn)自動化,又能減少樣品在等待過程中的揮發(fā)、吸收空氣等干擾

    (7)具有運(yùn)行狀態(tài)指示燈,可直觀的顯示儀器的運(yùn)行情況

    (8)可配置條碼閱讀器等功能,實(shí)現(xiàn)樣品數(shù)據(jù)的智能傳輸,滴定方法的智能選擇

    (9)支持雙滴定臺工作模式

    3、配置要求

    (1)滴定儀主機(jī),含操作觸摸屏和密封滴定臺 1套

    (2)雙鉑針滴定電極 2根

    (3)智能滴定管1套

    (4)滴定杯120個

    (5)自動進(jìn)樣器 1套

    (6)螺旋槳攪拌器(含2支螺旋槳) 1套

    (7)帶防擴(kuò)散塞子 3個

    (8)1米長電極電纜 2根

    (9)自動揭蓋套件 1套

    (10)磁性蓋子 20個

    六、質(zhì)量要求:

    1、響應(yīng)單位應(yīng)嚴(yán)格按照采購文件的有關(guān)規(guī)定提供合格商品,保證貨物為全新、未使用的原裝正品,非網(wǎng)購產(chǎn)品。

    2、響應(yīng)單位提供的所有產(chǎn)品應(yīng)符合技術(shù)要求條款中所標(biāo)稱的規(guī)格、參數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)。其質(zhì)量必須符合產(chǎn)品國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),并符合出廠檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)品尺寸為最低尺寸,允許投標(biāo)產(chǎn)品尺寸大于上述尺寸。

    3、在安裝過程中對現(xiàn)場環(huán)境造成損壞的,成交供應(yīng)商承擔(dān)維修費(fèi)用。

    4、成品保護(hù):成交供應(yīng)商應(yīng)保證所供貨物在驗(yàn)收移交前的保護(hù)。

    七、售后服務(wù)及交付期:

    1、所有產(chǎn)品免費(fèi)質(zhì)保期≥一年,產(chǎn)品出現(xiàn)問題后,成交單位應(yīng)以優(yōu)良的服務(wù)態(tài)度4小時以內(nèi)備件現(xiàn)場支持,完成甲方提出的維修要求。

    2、交貨及驗(yàn)收:合同簽訂后50日內(nèi)送貨并安裝完畢,安裝調(diào)試完畢后3日內(nèi)通過驗(yàn)收。

    3、交貨地點(diǎn):由供方負(fù)責(zé)辦理運(yùn)輸,直接送至蘇州市藥品檢驗(yàn)檢測研究中心指定地點(diǎn)安裝。

    八、付款方式:貨物到達(dá)甲方指定地點(diǎn),經(jīng)驗(yàn)收合格,并向甲方提供下列單據(jù)后一個月內(nèi),由甲方向乙方一次性付清貨款。

    A、需方簽收的送貨回單。

    B、合格銷售發(fā)票。(發(fā)票所開品名須與合同品名相同)

    C、蘇州市政府采購合同履行驗(yàn)收報(bào)告。

    九、詢價(jià)采購程序:

    1、供應(yīng)商按規(guī)定時間遞交詢價(jià)響應(yīng)文件。

    2、采購代理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)主持詢價(jià)開標(biāo)活動。

    3、詢價(jià)小組(由相關(guān)專家及采購人代表組成)按詢價(jià)文件要求對各響應(yīng)文件的有效性、完整性和響應(yīng)程度進(jìn)行審查,確定合格響應(yīng)供應(yīng)商。

    4、報(bào)價(jià)未超過采購預(yù)算的或?qū)嵸|(zhì)性響應(yīng)采購文件要求的供應(yīng)商不足3家的,詢價(jià)采購失敗。

    5、詢價(jià)小組在審查時,可以書面要求供應(yīng)商對響應(yīng)文件中含義不明確、同類問題表述不一致、有明顯文字和計(jì)算錯誤或者某些分項(xiàng)報(bào)價(jià)明顯不合理或者低于成本,有可能影響服務(wù)質(zhì)量或不能誠信履約等內(nèi)容作出必要的澄清、說明或者更正。供應(yīng)商的澄清、說明或者更正不得超出響應(yīng)文件的范圍或者改變響應(yīng)文件的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。

    6、為保證在詢價(jià)小組要求供應(yīng)商解釋或者澄清其響應(yīng)文件時能夠及時得到回復(fù),在評審開始后,供應(yīng)商應(yīng)保持其響應(yīng)文件上聯(lián)系方式的通訊暢通;供應(yīng)商法定代表人或授權(quán)代理人或自然人本人也可以直接到評審現(xiàn)場等候。供應(yīng)商的澄清、說明或者更正應(yīng)在詢價(jià)小組向其提出澄清、說明或者更正要求后三十分鐘內(nèi)以書面形式提交給評審小組,該書面材料由法人代表或委托人簽字或加蓋公章。在評審期間、如詢價(jià)小組聯(lián)系未果(在十分鐘內(nèi)聯(lián)系五次)或者供應(yīng)商在三十分鐘內(nèi)未能按時提交,則視為供應(yīng)商放棄上述權(quán)利,相關(guān)后果自負(fù)。

    7、詢價(jià)小組對每個供應(yīng)商的詢價(jià)響應(yīng)文件按詢價(jià)采購?fù)ㄖ囊?guī)定進(jìn)行評審并給出評審意見。

    8、詢價(jià)小組根據(jù)詢價(jià)評審辦法確定詢價(jià)成交供應(yīng)商。

    十、詢價(jià)響應(yīng)文件的組成及編制要求:

    (一)文件組成:

    1、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件;

    2、企業(yè)法人授權(quán)委托書;(后附格式)

    3、詢價(jià)響應(yīng)函;(后附格式)

    4、產(chǎn)品的合法代理商資格證明;

    5、詢價(jià)響應(yīng)報(bào)價(jià)表;(后附格式)

    6、響應(yīng)設(shè)備的配置清單;

    7、列出詳細(xì)的配置清單并提供選配件和零配件的供貨價(jià)格;

    8、設(shè)備技術(shù)要求對照表;

    9、所響應(yīng)產(chǎn)品的詳細(xì)技術(shù)資料、彩圖,如彩頁中不能體現(xiàn)該產(chǎn)品的技術(shù)參數(shù),需提供廠方出具的說明書或相關(guān)技術(shù)資料等供采購方評判,否則視為未對采購要求進(jìn)行實(shí)質(zhì)性響應(yīng)。

    10、交貨期承諾;

    11、售后服務(wù)承諾;

    12、與本次詢價(jià)有關(guān)的其他資料。

    (二)文件的編制和密封要求:

    1、詢價(jià)響應(yīng)文件為一份正本,二份副本,需裝訂成冊;

    2、詢價(jià)響應(yīng)文件每頁須企業(yè)法定代表人簽章或蓋公章;

    3、詢價(jià)響應(yīng)文件須裝袋密封,封口處須加蓋單位公章,封面應(yīng)注明采購項(xiàng)目名稱、采購編號、標(biāo)段和響應(yīng)單位名稱,聯(lián)系人,聯(lián)系電話等。

    十一投標(biāo)保證金

    1、供應(yīng)商交納的詢價(jià)響應(yīng)保證金必須于詢價(jià)響應(yīng)文件遞交截止時間前,以響應(yīng)供應(yīng)商的名義,按本詢價(jià)書規(guī)定的金額及以下條款的規(guī)定,以匯票、本票的形式在響文件遞交截止時間前交至代理公司,否則響應(yīng)文件將視為無效。

    2、投標(biāo)保證金數(shù)額:人民幣5000元,賬戶:

    保證金交納賬戶:蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司

    帳號:89060154800000199

    開戶銀行:上海浦東發(fā)展銀行蘇州金閶支行

    3、各響應(yīng)單位在電匯時必須注明響應(yīng)供應(yīng)商全稱,所響應(yīng)詢件文件的編號及“詢價(jià)響應(yīng)保證金”字樣。

    4、未按上述要求提交詢價(jià)響應(yīng)保證金的供應(yīng)商,招標(biāo)采購單位有權(quán)拒絕其響應(yīng)文件。

    5、各投標(biāo)單位請?zhí)崆暗教K州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司財(cái)務(wù)室換取收據(jù),屆時憑收據(jù)遞交響應(yīng)文件。

    6、未成交供應(yīng)商的保證金將在成交通知書發(fā)出后且在招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)收到保證金收據(jù)及保證金退還賬號后5個工作日內(nèi)予以退還(無息);成交供應(yīng)商的保證金將在采購合同簽訂后5個工作日內(nèi)由招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)憑收據(jù)予以退還(無息)。因供應(yīng)商自身原因?qū)е聼o法及時退還的除外。

    7、發(fā)生下列情形之一的,詢價(jià)響應(yīng)保證金將不予退還。

    (1)供應(yīng)商在提交響應(yīng)文件截止時間后撤回響應(yīng)文件的;

    (2)供應(yīng)商在響應(yīng)文件中提供虛假材料的;

    (3)除因不可抗力或詢價(jià)通知書認(rèn)可的情形以外,成交供應(yīng)商不與采購人簽訂合同的;

    (4)供應(yīng)商與采購人、其他供應(yīng)商或者采購代理機(jī)構(gòu)惡意串通的;

    (5)成交供應(yīng)商不按本須知相關(guān)條款規(guī)定繳付成交服務(wù)費(fèi)的;

    (6)成交供應(yīng)商在詢價(jià)響應(yīng)過程中有違法違規(guī)行為的;

    (7)采購文件規(guī)定的其他情形。

    十二、遞交詢價(jià)響應(yīng)文件時間、地點(diǎn):

    1、遞交時間:2017年3月28日13:30~16 :00(北京時間)

    2、遞交截止時間:2017年3月28日16:00(北京時間)

    3、遞交地點(diǎn):蘇州市干將西路120號3號樓四樓蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司前臺

    4、本項(xiàng)目將于2017年3月29日上午10:30 在蘇州市三香路389號市政務(wù)服務(wù)中心東區(qū)二樓,市公共資源交易中心(政府采購)進(jìn)行評審。

    十三、詢價(jià)評審辦法:

    1、在報(bào)價(jià)未超過采購預(yù)算及最高限價(jià)的前提下,質(zhì)量和服務(wù)均能滿足詢價(jià)采購文件實(shí)質(zhì)性響應(yīng)要求且報(bào)價(jià)最低的供應(yīng)商作為成交供應(yīng)商。

    2、如出現(xiàn)兩個或兩個以上投標(biāo)報(bào)價(jià)相同且最低的響應(yīng)供應(yīng)商,則由采購方自行選擇成交供應(yīng)商。

    3、如投標(biāo)人存在“蘇財(cái)購字(2013)3號”文件中所列的失信或不良行為,則按以下比例增加其評審價(jià)格,增加比例:誠信記錄分每減10分,按該供應(yīng)商報(bào)價(jià)的2%增加評審價(jià)格,增價(jià)最多不超過6%。

    十四、綜合說明:

    1、本項(xiàng)目不接受進(jìn)口產(chǎn)品前來投標(biāo)。

    2、本次詢價(jià)采購只有一個采購單元,響應(yīng)單位須對該采購單元內(nèi)的采購內(nèi)容全部響應(yīng),只報(bào)其中部分內(nèi)容的為無效報(bào)價(jià),并不得出現(xiàn)選擇性報(bào)價(jià)。報(bào)價(jià)應(yīng)包含所有貨物、材料、附件的包裝、運(yùn)輸、運(yùn)雜、保險(xiǎn)、稅金、安裝、調(diào)試、售后服務(wù)等一切費(fèi)用。

    3、如投標(biāo)人在參加政府采購活動中存在蘇財(cái)購字(2013)3號文件中所列的失信或不良行為的,將按照江蘇省及蘇州市政府采購相關(guān)規(guī)定進(jìn)行扣分。

    4、成交供應(yīng)商在到采購代理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本次詢價(jià)采購的成交通知書時須按采購預(yù)算金額的1.5%向采購代理機(jī)構(gòu)支付成交服務(wù)費(fèi)。

    5、本次詢價(jià)采購活動采購方已授權(quán)詢價(jià)小組直接確定成交供應(yīng)商。

    十五、聯(lián)系方式:

    1、采購代理公司:

    蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司 聯(lián)系人:陳璐佳、呂兆莉

    聯(lián)系電話:0512-69165615、69165617 傳真:0512-65153553。

    地址:蘇州市干將西路120號3號樓四樓 郵編:215005

    2、采購單位:蘇州市藥品檢驗(yàn)檢測研究中心

    聯(lián)系人:錢嘯,聯(lián)系電話:0512-67528527

    十六、信息發(fā)布媒體:

    1、該信息刊登在蘇州政府采購信息網(wǎng),成交公告亦是刊登在此媒體,敬請各供應(yīng)商注意。

    格式1、詢價(jià)響應(yīng)報(bào)價(jià)表

    詢價(jià)響應(yīng)報(bào)價(jià)表

     

    采購編號:___ ___

    序號

    名稱

    投標(biāo)品牌

    規(guī)格或型號

    單位/數(shù)量

    單價(jià)

    總價(jià)

    備注

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    投標(biāo)總報(bào)價(jià)(人民幣大寫) ?:

    交貨時間:

    報(bào)價(jià)單位(蓋章): 聯(lián)系人: 聯(lián)系電話:

    法定代表人簽字或簽章:

    日期: 年 月 日

     

    格式2、詢價(jià)響應(yīng)函

    詢價(jià)響應(yīng)函

     

    蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司

    我方收到貴公司 號詢價(jià)采購?fù)ㄖ?,?jīng)仔細(xì)閱讀和研究,我方?jīng)Q定參加,并向貴公司承諾:

    1、我方愿意按照詢價(jià)采購?fù)ㄖ囊磺幸?,提供本?xiàng)目的所有內(nèi)容,我方的報(bào)價(jià)包含所有貨物、材料、附件的包裝、運(yùn)輸、運(yùn)雜、保險(xiǎn)、稅金、安裝、調(diào)試、售后服務(wù)等一切費(fèi)用。

    2、如果我方的詢價(jià)響應(yīng)文件被接受,我方將嚴(yán)格履行詢價(jià)采購?fù)ㄖ幸?guī)定的每一項(xiàng)要求,嚴(yán)格履行合同的責(zé)任和義務(wù),保證按期、按質(zhì)履行合同,完成合同內(nèi)容所規(guī)定的全部工作。

    3、我方愿意提供采購方在詢價(jià)采購?fù)ㄖ幸蟮乃匈Y料,也同意向貴方提供貴方可能另外要求的與我方響應(yīng)有關(guān)的任何證據(jù)或資料。并保證所提供的資料全部是真實(shí)的、有效的,若有虛假,我方愿承擔(dān)一切責(zé)任。

    4、我方認(rèn)為貴方有權(quán)決定成交者,還認(rèn)為貴方有權(quán)接受或拒絕所有的供應(yīng)商成交。

    5、我方同意因運(yùn)輸或裝卸或吊裝過程中的不當(dāng),造成貨物或就位現(xiàn)場的設(shè)施、設(shè)備等損壞的,采購方有權(quán)要求我方全額賠償。

    6、我方愿意遵守詢價(jià)采購?fù)ㄖ兴械氖召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

    7、我方承諾該項(xiàng)報(bào)價(jià)在遞交后保持有效,不作任何更改和變動。我方同意成交后若不履行詢價(jià)采購?fù)ㄖ膬?nèi)容要求和各項(xiàng)承諾及義務(wù)的即被視為違約,我方的成交資格將被取消。

    8、我方同意若無法按約定條款履行義務(wù)等行為,采購方有權(quán)取消我方成交資格。

    9、如果我方成交,我方愿意在到采購代理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本次詢價(jià)采購的成交通知書和合同書時須按預(yù)算金額的1.5%向采購代理機(jī)構(gòu)支付成交服務(wù)費(fèi),逾期按中國人民銀行公布的同期人民幣貸款最高利率計(jì)付利息;

    10、與本次投標(biāo)有關(guān)的通訊地址:

    單 位: 聯(lián) 系 人:

    地 址: 郵政編碼:

    聯(lián)系電話: 傳 真:

    投標(biāo)方:(單位蓋章)

    單位法定代表人:(簽字或簽章) 年 月 日

     

     

    格式3、投標(biāo)產(chǎn)品配置或技術(shù)參數(shù)響應(yīng)對照表

    投標(biāo)產(chǎn)品配置或技術(shù)參數(shù)響應(yīng)對照表

    采購編號:___ ___

    序號

    名稱

    品牌

    型號

    招標(biāo)配置或技術(shù)參數(shù)要求

    投標(biāo)產(chǎn)品配置或技術(shù)參數(shù)描述

    是否符合(填“符合”或“不符合”

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    報(bào)價(jià)單位(蓋章): 聯(lián)系人: 聯(lián)系電話:

    法定代表人簽字或簽章:

    日期: 年 月 日

    格式4:授權(quán)委托書

     

     

    授權(quán)委托書

     

     

    本授權(quán)委托書聲明:  我    (姓名)系 (投標(biāo)單位名稱)的法定代表人,現(xiàn)授權(quán)委托(單位名稱)的   (姓名)為我公司代理人,以本公司的名義參加蘇州市衛(wèi)康招投標(biāo)咨詢服務(wù)有限公司組織實(shí)施的編號為 號的詢價(jià)采購活動。代理人在響應(yīng)文件、合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與這有關(guān)的一切事務(wù),我均予以承認(rèn)。

    代理人在授權(quán)委托書有效期內(nèi)簽署的所有文件不因授權(quán)委托的撤銷而失效,除非有撤銷授權(quán)委托的書面通知,本授權(quán)委托書自投標(biāo)開始至合同履行完畢止。

    代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。

       

    響應(yīng)單位:(公章)

    法定代表人:(簽字或蓋章)

    代理人:(簽字或蓋章)

     

     

     

     年月 日

     

     
     
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