發(fā)布日期：2017-03-15
世界衛(wèi)生組織2012年一份關于遠程醫(yī)療的報告指出，遠程醫(yī)療給醫(yī)療服務水平不足的發(fā)展中國家?guī)砀蟮暮锰?。因為在這些國家，基本就醫(yī)問題還沒有解決，遠程醫(yī)療為其中缺醫(yī)少藥的人群提供了獲得醫(yī)療服務的渠道，滿足此前未能滿足的就醫(yī)需求，并對整體的衛(wèi)生保健服務產(chǎn)生積極的影響。
這個道理同樣適用于中國。作為發(fā)展中國家，醫(yī)療服務體系最引人注目的變革，并不在于對尖端臨床技術（治療手段）的突破，而是如何通過體制、機制性變革，在擴大醫(yī)療服務可及性同時還能保證服務的質量、效率以及患者的支付能力。包括遠程醫(yī)療在內(nèi)的新型醫(yī)療服務模式為此提供了非常廣闊的空間。
一
醫(yī)療服務專業(yè)化分工
傳統(tǒng)醫(yī)療服務提供中，醫(yī)療服務僅由醫(yī)院和醫(yī)生診所提供，從就醫(yī)、化驗、診斷、治療一直到術后康復、慢性病管理，上述兩類機構幾乎涵蓋了所有的功能，這種“大而全”的機構運營成本高、主要職能不清晰，大量的成本投入了日常的運營，而不是針對患者的治療；而新興的醫(yī)療服務模式，展現(xiàn)出更多專業(yè)化分工的特點，將多個功能分散到相互獨立的各類機構，借助不斷進步的信息技術、診療技術，給予患者更加便宜、高效的服務。
僅僅將診斷與治療分散到不同的機構，就已經(jīng)可以顯著地提高服務效率。在信息技術的協(xié)助下，患者可以通過互聯(lián)網(wǎng)，上傳自己的檢驗結果，從專業(yè)醫(yī)生處獲得準確的診斷，而治療可以通過微型診所、?？漆t(yī)院等完成。在診斷精確的基礎上，許多病癥的治療都只是可控、可復制的流程，醫(yī)生助理甚至護士即可完成這些治療工作。
美國已經(jīng)出現(xiàn)相當一部分致力于此的機構，如迅捷診所（RediClinic）和分鐘診所（Minuteclinic，2007年被美國連鎖藥店CVS公司收購)，肖爾代斯醫(yī)院(Shouldice Hospital )等外科?？漆t(yī)院，還有許多眼外科診所、心臟病醫(yī)院、癌癥康復中心等。相對于傳統(tǒng)醫(yī)院對所有服務按項目收費，這些聚力于治療的機構已經(jīng)開始基于單個程序向患者收取固定費用。流程統(tǒng)一，風險可控，帶來的醫(yī)療費用支出也就清晰而明確。2006年9月，蓋辛格健康系統(tǒng)（Geisinger Health System）的ProvenCare計劃開始對選定的心臟搭橋手術向保險公司收取固定費率費用，還提供90天的保質期。
克萊頓·克里斯坦森的研究表明，與同時提供診斷和治療的醫(yī)療機構相比，這些只提供特定治療服務的診所能夠以一半的價格提供水平相當?shù)尼t(yī)療服務。同樣治療外部腹壁疝，肖爾代斯醫(yī)院僅收治少數(shù)類型的外部腹壁疝患者，但所有患者都采用相同的臨床路徑，總共只需四天時間，第一天膳食準備，第二天進行手術，第三天和第四天休養(yǎng)，總成本為2300美元，病人滿意率接近百分之百，醫(yī)療事故訴訟成本幾近為零；相反，在北美的一家綜合醫(yī)院，相同手術的成本為3350美元，且手術在門診完成，如果病人住院，成本將高達近7000美元。
上呼吸道感染、鼻竇炎、咽炎等常見多發(fā)病也都可以在主要由護士執(zhí)業(yè)的微型診所完成治療。美國微型診所領域專家Mary Kate Scott統(tǒng)計，在正確的技術支持下，總計60種到100種左右病癥可以由微型診所處理，雖然種類有限，但這些病癥占去美國看家庭醫(yī)生病癥的17%，而微型診所處理這些病癥的費用，要比看家庭醫(yī)生的費用低32%到47%。其方便快捷、無需排隊的特點，也大大減少了患者就醫(yī)的時間，大大提升了患者的滿意度。
由于護理人員就足以在新型醫(yī)療服務模式中發(fā)揮主要作用，這大大減輕了醫(yī)生的工作負擔，醫(yī)生人力資源可以更多地投向專業(yè)的臨床診斷。美國克利夫蘭醫(yī)學中心（The Cleveland Clinic）通過重組將原中心改為以跨科室專家合作為特色的機構，比如在神經(jīng)病學研究所雇傭腫瘤科醫(yī)生、放射科專家、神經(jīng)外科醫(yī)生、精神科及心理學專家等，與神經(jīng)病學醫(yī)生整合，盡可能精確地診斷患者的病因及不同類型。而診斷的不斷精確化，又推動了診斷與治療更好的分工。
此外，醫(yī)生也可以借助信息技術，極大地拓展提供醫(yī)療診斷的范圍。傳統(tǒng)社區(qū)中，一個全科醫(yī)生的服務范圍約為1000到1500人，而在新型醫(yī)療服務模式中，患者無需再依賴面對面的就醫(yī)模式，醫(yī)生可以借助互聯(lián)網(wǎng)向天南海北的患者提供服務，做出診斷。在這種新型服務模式下，全科醫(yī)師團隊可以將自己的服務范圍擴大到原來傳統(tǒng)模式下的5-10倍。
新墨西哥州立大學的ECHO項目使用電子通訊技術為新墨西哥州的農(nóng)村社區(qū)提供?？漆t(yī)療服務，如丙型肝炎和艾滋病的治療。但ECHO項目是通過專科醫(yī)生和當?shù)氐尼t(yī)療服務提供者合作完成的，在此過程中，當?shù)氐尼t(yī)護人員技術能力都得以提高，間接推動了當?shù)蒯t(yī)療服務水平的提升。這對于發(fā)展中國家或欠發(fā)達地區(qū)顯然意義重大。
二
建立協(xié)調(diào)網(wǎng)絡，推動患者自我療愈
快速發(fā)展、深入生活各個角落的互聯(lián)網(wǎng)也給慢性病的治療與管理帶來了新的可能。
許多慢性疾病的治療效果，與患者自身的生活方式、日常行為息息相關。如何提高慢性病患者對治療方案的依從性，是許多醫(yī)生頭痛的問題，僅僅依靠醫(yī)生開具處方，顯然效果有限，而慢性病發(fā)生的長期、巨額的費用，已經(jīng)越來越成為各國最主要的疾病負擔。
在美國，搭建于互聯(lián)網(wǎng)平臺之上的患者網(wǎng)絡，讓患者得以主動參與對自己的治療，大大改善了治療的效果，也顯著地降低了治療的成本。
以dLife網(wǎng)站為例，它致力于幫助糖尿病患者及其家屬建立網(wǎng)絡互助，通過播出電視節(jié)目和網(wǎng)站導航，讓注冊用戶互相幫助和鼓勵。同樣的機構還有Waterfront Media公司和WebMD公司，致力于建立面向慢性病患者的互助網(wǎng)絡，利用大量的患者數(shù)據(jù)，讓病人可以找到其他“像自己一樣的人”。病人可以直接通過與其他病友的對比來了解自己的治療進展，最終這些病人彼此間能相互交流，相互學習。
對于帶有依賴性的慢性疾病，這樣的治療尤為有效。以戒酒為例，在病人網(wǎng)絡中交流的都是用戶自制的內(nèi)容。他們互相分享戰(zhàn)勝飲酒成癮的經(jīng)驗，在戒酒的過程中相互鼓勵。盡管不少醫(yī)生也為患者治療急性戒酒癥、酒精性肝病或者酒精中毒，但他們在治療作為病因的慢性病方面，作用有限。
在網(wǎng)絡支持下，這類機構可以幫助患者利用注冊的私人病歷和匿名的醫(yī)療費用賬單，查找相似的“病友”，有些甚至可以提供度量指標供患者與類似病友對比。結合模型預測工具，可以計算疾病發(fā)生的概率，并得出相應的預防與治療建議。隨著數(shù)據(jù)不斷積累增加，匹配和診斷的精確度也隨之不斷攀升，形成了良性的循環(huán)。
這也為醫(yī)生的成長帶來極大的便利。在傳統(tǒng)的醫(yī)療服務模式中，醫(yī)生的診療水平很大程度取決于其臨床經(jīng)驗的積累，而如今基于互聯(lián)網(wǎng)平臺形成的大數(shù)據(jù)，讓醫(yī)生可以輕易地瀏覽眾多的病例，提高診斷的精確程度。
在美國，不寧腿綜合征（RLS）基金會幫助病人“獲取最新的治療方案，并用信息武裝自己以向醫(yī)生傳授他們關于RLS的信息”。這成為醫(yī)生學習進步的一個新渠道。
來源：中國社科院公共政策中心
