作為醫(yī)改試點(diǎn)城市，推行兩票制并不奇怪，因?yàn)閲?guó)務(wù)院也要求了醫(yī)改試點(diǎn)城市要率先推行兩票制。但是，惠州市的不同之處在于，除了藥品之外，也明確提出要推行耗材兩票制。這是哪怕公立醫(yī)改試點(diǎn)省也沒(méi)明確提出來(lái)的。
5月30日，惠州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局主任許岸高做客中國(guó)網(wǎng)，講述惠州7年醫(yī)改歷程及未來(lái)規(guī)劃。在被問(wèn)到“惠州作為第四批醫(yī)改試點(diǎn)城市，未來(lái)有什么樣的規(guī)劃呢？”時(shí)，做出了以下回答：
許岸高：
我們所有的縣級(jí)公立醫(yī)院均于2014年前啟動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院改革，這次惠州市又列入第四批公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，目前正在緊鑼密鼓開(kāi)展前期工作。未來(lái)我們主要從四個(gè)方面對(duì)公立醫(yī)院動(dòng)手術(shù)，同時(shí)通過(guò)四個(gè)路徑為醫(yī)院輸液輸血。
四個(gè)手術(shù)是：
一是取消藥品和耗材加成。實(shí)施藥品和耗材零加成，切斷醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的鏈條。
二是推行藥品和耗材兩票制。就是指藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票。兩票制可以去除過(guò)多的中間環(huán)節(jié)，既能大大減少藥物和耗材成本，又去除回扣空間，避免了醫(yī)療腐敗。如果做得徹底，取消了藥品和耗材加成，醫(yī)院的明“收入”沒(méi)有了；實(shí)行“兩票制”，醫(yī)生的暗“收入”也就清除了。
三是控制醫(yī)院收入。從住院次均費(fèi)用、門診次均費(fèi)用、個(gè)人次均自付費(fèi)用和藥品耗材費(fèi)用等控制醫(yī)院收入?？刂拼髾z查、大化驗(yàn)、大處方，避免患者吃冤枉藥、做冤枉檢查。過(guò)度醫(yī)療不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還使患者身體受到二次傷害。這是目前我國(guó)公立醫(yī)院最受詬病的地方。
四是落實(shí)分級(jí)診療制度。實(shí)行全科醫(yī)生制度、家庭醫(yī)生制度，減少或者取消三級(jí)醫(yī)院普通門診（如取消門診輸液等）。
許岸高：
在動(dòng)手術(shù)的同時(shí)，我們也從四個(gè)路徑對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行輸液輸血：
一是落實(shí)政府投入六金。就是醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損和公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)該由政府投入。
二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。我覺(jué)得，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)錯(cuò)誤是醫(yī)藥領(lǐng)域所有問(wèn)題的根源。據(jù)說(shuō)在北京，寵物醫(yī)院給狗看病，收費(fèi)為：專家診費(fèi)每次200元，彩超每次500元，心電圖每次200元，血壓監(jiān)測(cè)每次50元，生化檢查每次600元，狗看一次門診收費(fèi)總計(jì)1550元。寵物店寵物護(hù)理費(fèi)用是：洗一次澡小狗50元、大狗100元；看護(hù)小狗一天50元、大狗100元。而同樣在北京的三甲醫(yī)院，護(hù)理一名重癥病人24小時(shí)收費(fèi)9元，靜脈注射2.2元，吸痰1.5元，膀胱沖洗10元。如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)值不能養(yǎng)活醫(yī)生護(hù)士，會(huì)怎么樣？有經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明，醫(yī)護(hù)人員如果從藥品和耗材中賺取1塊錢，病人就要多支付6、7塊錢。福建三明的經(jīng)驗(yàn)就是減少藥品和耗材的支出，在病人自費(fèi)比例不上升的情況下，為提高醫(yī)療護(hù)理價(jià)值提供更大的空間。
三是實(shí)行醫(yī)保支付制度改革。通過(guò)減少用藥、減少檢查、減少耗材、減少住院天數(shù)來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用即醫(yī)保的支出，同時(shí)要增加醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)和健康管理的支付。
四是政府投入經(jīng)費(fèi)建立醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)體系?，F(xiàn)在不但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)招不到醫(yī)生，城市醫(yī)院也招不到合格的醫(yī)生。如果政府不投入經(jīng)費(fèi)重建全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生、住院醫(yī)生的培養(yǎng)體系，我們這個(gè)體系很快就會(huì)出問(wèn)題，甚至已經(jīng)出問(wèn)題。未來(lái)二三十年，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)問(wèn)題日益突出，失能老人不斷增加，健康醫(yī)療服務(wù)量會(huì)大幅度增加。但是整個(gè)社會(huì)不利于吸引醫(yī)學(xué)院的學(xué)生做醫(yī)生，有人統(tǒng)計(jì)，國(guó)家培養(yǎng)6個(gè)醫(yī)學(xué)生，最后只有1個(gè)能當(dāng)成醫(yī)生，而且醫(yī)生的流失率也在升高。
當(dāng)然，從縣級(jí)公立醫(yī)院的改革來(lái)看，我們的問(wèn)題是，針對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生存在的問(wèn)題開(kāi)刀的力度大，比較到位；但輸血、輸液不到位，這就麻煩。可能舊的問(wèn)題沒(méi)有解決，新問(wèn)題又出來(lái)了。
從惠州市衛(wèi)計(jì)局長(zhǎng)許岸高的講話來(lái)看，惠州不僅僅是要在藥品領(lǐng)域推行兩票制，也要在耗材領(lǐng)域推行。
今年4月，國(guó)務(wù)院明確發(fā)文，要在11個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)省和試點(diǎn)城市推行藥品采購(gòu)“兩票制”。
原本以為，“兩票制”會(huì)先在試點(diǎn)省生根發(fā)芽，然后擴(kuò)展向全國(guó)，再然后才是向醫(yī)療器械領(lǐng)域里擴(kuò)散，先耗材，后設(shè)備。
但現(xiàn)在看來(lái)，兩票制的推行速度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)預(yù)期。在藥品領(lǐng)域，至少15個(gè)省份已經(jīng)決定要推行“兩票制”，浙江、福建兩省更是要試水“一票制”。在醫(yī)療器械領(lǐng)域，廣東省惠州市則直接將耗材與藥品一起提出，要實(shí)行兩票制。
醫(yī)用耗材“兩票制”之下，只有大的一級(jí)經(jīng)銷商才能生存，配送企業(yè)也會(huì)大量減少。對(duì)于中小型醫(yī)械經(jīng)銷商來(lái)說(shuō)，就是生死之劫。
從福建省三明市，到加入其藥品耗材限價(jià)聯(lián)盟的河北27個(gè)試點(diǎn)縣，再到廣東惠州市，醫(yī)用耗材“兩票制”雖還只是星星之火，不過(guò)在藥品“兩票制”加速推行之下，耗材“兩票制”的燎原之勢(shì)很可能要更快到來(lái)！
“兩票制”目前是指藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見(jiàn)的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，并且每個(gè)品種的一級(jí)經(jīng)銷商不得超過(guò)2個(gè)。
