發(fā)布日期：2017-02-17
貝克爾的醫(yī)療保?。˙ecker'sHealthcare）是美國高端醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)袖們主要的商業(yè)和法律參考信息來源。貝克爾感染控制與臨床質(zhì)量（Becker's Infection Control & Clinical Quality）是五大板塊之一，該編輯團隊選擇以下10個患者安全議題作為2017年醫(yī)療服務(wù)提供者優(yōu)先考慮的問題。
醫(yī)療衛(wèi)生公平性（Health equity）
2001年，美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine）發(fā)布了提高衛(wèi)生保健的六個目標(biāo)：安全、有效、以患者為中心、及時、高效和公平。美國醫(yī)療改進研究所（Institute forHealthcare Improvement，IHI）稱前五個目標(biāo)已經(jīng)取得了較大的進展，而醫(yī)療公平性方面卻遲遲未有進展。IHI在2016年的白皮書中將醫(yī)療衛(wèi)生公平性稱之為“被遺忘了的目標(biāo)”。
IHI將醫(yī)療衛(wèi)生公平性定義為“每個人都有獲得全面衛(wèi)生保健資源的機會”。當(dāng)衛(wèi)生保健資源不公平時，將給患者帶來不利的醫(yī)療后果。例如，在美國黑人的平均壽命相對于白人低得多，收入低的家庭相對于收入高的家庭有更高的死亡風(fēng)險。
社會因素在醫(yī)療衛(wèi)生方面扮演著重要的角色，而醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對于改善醫(yī)療服務(wù)公平性也承擔(dān)著很大的責(zé)任。IHI、CDC和其他組織開發(fā)了一些可用的資源，讓醫(yī)院和醫(yī)師學(xué)習(xí)如何將醫(yī)療衛(wèi)生公平性放到戰(zhàn)略性的首要地位、如何降低制度性種族歧視以及如何與社區(qū)的其他組織機構(gòu)合作。
抗生素耐藥性增長 (Growth of antibiotic resistance )
細菌和真菌對抗生素的抵抗力在持續(xù)不斷地增加，即使是最后一道防線的抗生素如碳青霉烯和粘菌素也如此。在5月份，美國疾控中心（CDC）Tom Frieden主任向華盛頓郵報透露：“抗生素的盡頭已經(jīng)不遠了，我們可能即將處于這樣的處境，重癥監(jiān)護室的患者或尿路感染的患者將沒有有效的抗生素可用。”
醫(yī)院方面應(yīng)該實施抗生素管理項目來阻止抗生素耐藥性的增長。在5月份，CDC和美國質(zhì)量論壇（National Quality Forum）發(fā)布了“急性醫(yī)療照護的抗生素管理：實用指南”，旨在幫助醫(yī)院設(shè)立這樣的管理項目，此舉對于阻止抗生素耐藥性的增長至關(guān)重要，因此，美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（TJC）將抗生素管理標(biāo)準(zhǔn)納入了2017年的認(rèn)證程序中。
醫(yī)療照護轉(zhuǎn)換中信息傳遞問題（Patient care transitions）
患者交接總是一個有風(fēng)險的時刻，不論是從一個醫(yī)療組交接到另一個醫(yī)療組，還是從急性護理轉(zhuǎn)到急性后期護理或者家里。在12月，美國醫(yī)學(xué)雜志（JAMA）發(fā)布了的一項研究進一步證實了這一事實，醫(yī)療組之間的交接與住院患者的高風(fēng)險死亡率有很大的關(guān)系。
幸運的是，已經(jīng)有了一些患者交接工具和清單來強化這一過程，對使用這些交接協(xié)議的分析研究在11月的《人因工程和人體工程學(xué)協(xié)會雜志》上發(fā)表，證明這些方法確實有用。“不管環(huán)境或者協(xié)議的類型如何，使用患者交接協(xié)議，確鑿證據(jù)表明總體效果良好。”
消毒和再處理問題（Sterilization and reprocessing issues）
消毒處理部門的問題會讓患者遭受由手術(shù)器械和醫(yī)療設(shè)備帶來的各種感染風(fēng)險。2016年，醫(yī)院和診所仍然遇到了很多可重復(fù)使用的醫(yī)療器械的清洗、再處理或消毒的問題。
一些挑戰(zhàn)來自于器械的設(shè)計。例如，2016年10月《感染控制和醫(yī)院流行病學(xué)雜志》（InfectionControl & Hospital Epidemiology）上的一項研究發(fā)現(xiàn)，完全清除機器人手術(shù)器械的所有污染物幾乎是不可能的。同樣，專家稱與多重耐藥菌爆發(fā)相關(guān)的十二指腸鏡也幾乎不可能完全清洗干凈。
其他問題是消毒處理部門的員工缺乏培訓(xùn)。例如，2016年秋季，底特律醫(yī)療中心的一項全美調(diào)查發(fā)現(xiàn)對于主要的消毒處理人員缺乏一個“穩(wěn)定的、持續(xù)的、可重復(fù)的、全面記錄的和維護良好的培訓(xùn)系統(tǒng)”是導(dǎo)致手術(shù)病人遭受感染風(fēng)險的諸多問題之一。醫(yī)院可以改善這一問題，確保員工正確接受最新的消毒流程培訓(xùn)，確保員工遵照制造商的清洗說明，并將說明書制作得盡可能地簡單明了。
質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)的透明性（Quality data transparency）
2016年，CMS推行了飽受爭議的醫(yī)院整體質(zhì)量星級評定項目，根據(jù)醫(yī)院的表現(xiàn)給予1-5星的評定。CMS認(rèn)為這種評定方式可以“幫助數(shù)百萬的患者和他們的家人了解醫(yī)院的整體水平，比較他們區(qū)域的醫(yī)療設(shè)施以及詢問關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的重要問題。”
然而，這種星級評定受到了一些指責(zé)。一些利益相關(guān)者認(rèn)為CMS項目有缺陷，包括風(fēng)險系數(shù)不恰當(dāng)，使得診治病情相對更復(fù)雜的大型醫(yī)院不太可能獲得較高的星級評定。
其他評論家將CMS星級評定視為在本來都相互沖突的排名和評價體系中增加了一種說法。在11月的JAMA，有一種觀點指出“所有評價醫(yī)院‘好’或‘壞’的評級體系都沒有達成共識。醫(yī)院評級體系提供了相互矛盾的信息，它們很少就哪個醫(yī)院的表現(xiàn)好和哪個醫(yī)院表現(xiàn)差擁有一致的意見。”
一些機構(gòu)已經(jīng)將質(zhì)量數(shù)據(jù)的透明度掌握在了自己的手中。例如，美國新澤西州Meridian Health在自己醫(yī)院的網(wǎng)站上發(fā)布業(yè)績報告，這樣患者就能看到目前的數(shù)據(jù)，并與此區(qū)域的其他醫(yī)療機構(gòu)相比較。
哈肯薩克市Meridian Health質(zhì)量辦公室副主任Marty Scott在一次Becker's 的采訪中講到：“我們相信我們會擁有一套評價系統(tǒng)，并將其設(shè)計成易于人們理解的格式，并且數(shù)據(jù)更及時。”
水質(zhì)污染問題（Contaminated water）
2016年，醫(yī)院面臨著很多與污染水體相關(guān)的患者安全挑戰(zhàn)。軍團菌屬細菌的傳播，會引發(fā)一種類型的肺炎，這個問題尤其突出。例如，在9月，西雅圖華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的5位患者感染了軍團病，其中2位患者死亡。細菌感染可能是導(dǎo)致死亡的原因。隨后的調(diào)查發(fā)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)中心心臟病房的制冰機和兩個水槽里檢測出了軍團菌屬細菌。
在10月，STAT調(diào)查了醫(yī)院設(shè)置更多水槽的意外后果。本來安裝水槽是為了做到更好的手衛(wèi)生，但是水槽的噴灑可能會使受到污染的水滴成煙霧狀散開，從而使附近的患者受到感染。文章列舉了若干例與醫(yī)院水槽相關(guān)的患者感染。荷蘭發(fā)生了1例類似事件后，醫(yī)院將病房里的所有水槽拆除了以阻止細菌的傳播。
為了避免類似事件發(fā)生，多倫多大學(xué)健康網(wǎng)絡(luò)感染控制部門主任Michael Gardam建議，“不要使用鵝脖子型(Gooseneck)水龍頭直接排放到下水管；使水從洗手池的邊緣排出去；不允許水龍頭噴灑式出水。確保水槽足夠深，以至于不會讓水濺到人身上和衣服。確保水槽周圍的物質(zhì)是防水的。
疫苗覆蓋率問題（Vaccine coverage）
2016年，不嚴(yán)格遵從疫苗接種程序表導(dǎo)致了可預(yù)防性疾病的爆發(fā)。根據(jù)CDC報道，多起流行性腮腺炎的爆發(fā)使得病毒復(fù)蘇，并達到了10年來的最高值。12月3日，46個州和華盛頓特區(qū)共報道了4258例流行性腮腺炎。
流行性感冒同樣在很大程度上可以通過疫苗預(yù)防，但是很少的美國人接種了此疫苗。2015年，流感疫苗預(yù)防了估計500萬例疾病以及7萬多例住院治療。但是，2016年接種此類預(yù)防潛在致死病毒的疫苗的人數(shù)比例仍然較低。大約五個美國人中有兩人接種了流感疫苗，跟2015年的比例差不多。
CDC國家免疫和呼吸道疾病中心主任Nancy Messonnier講到：“我們有預(yù)防流感病毒的手段，但是成千上萬的人卻沒有利用。太多的人沒有受到保護。”
盡管關(guān)于疫苗的不實報道仍然層出不窮，但是醫(yī)療保健組織必須保持高度的警惕性，要在2017年對患者和患者家人做好關(guān)于疫苗保護作用的教育工作。
行為健康管理問題（Behavioral health management protocols）
當(dāng)患者患精神疾病或由于濫用藥物被送入急診室，這樣的經(jīng)歷對于患者和醫(yī)療服務(wù)提供者都是難受的，而且這些遭遇有時會積累走向暴力傾向。
2016年，紐約時報報道了在休斯頓圣約瑟夫醫(yī)療中心一名患者被槍擊的事件。Alan Pean是雙相患者，經(jīng)歷著精神上的痛苦，住院以來，反復(fù)全身赤裸在病房走廊上行走，工作人員將其引回病房。據(jù)稱患者沒有攻擊性和威脅性，但是護士給他穿好長袍后，他拒絕拴好衣服。護士根據(jù)醫(yī)院的流程，通知了休斯頓警察局提供安全保障。當(dāng)警員到達Pean先生的病房后，并關(guān)上了門，經(jīng)過一番爭斗之后，Pean先生被槍擊，并給他戴上了手銬。
這個案例掀起了關(guān)于醫(yī)院配備武裝警衛(wèi)人員的必要性和安全性的激烈爭論。紐約時報引用了約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院急救醫(yī)學(xué)部主任Gabor Kelen的一項研究。該項研究發(fā)現(xiàn)所有的急救部門槍擊事件中，23%都與醫(yī)院警衛(wèi)人員的槍被偷有關(guān)。
醫(yī)院管理者要確保醫(yī)院警衛(wèi)人員訓(xùn)練有素，足以應(yīng)對意識不清或激進患者帶來的危險，只有這樣才能在如此環(huán)境下保護好醫(yī)療機構(gòu)和患者安全。
導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（Catheter-associated urinary tract infections）
12月5日，CDC's Winnable Battles計劃發(fā)布了一份報告，指出在降低醫(yī)院獲得性感染方面取得了很大的進步，但有一個例外：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTIs）。盡管之前的研究表明69%的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是可以預(yù)防的，但是其感染一直是困擾醫(yī)院的一大問題。
CDC于2010年開始施行Winnable Battles計劃，并且樹立了2015年完成的遠大目標(biāo)。結(jié)果顯示降低60%中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血液感染和侵入性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的目標(biāo)已經(jīng)在實現(xiàn)的路上了，降低30%手術(shù)部位感染的目標(biāo)看來也可能實現(xiàn)。然而，降低30%急性照護醫(yī)院的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)卻沒有達到。CDC的數(shù)據(jù)說明了病房的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染降低了24%，重癥監(jiān)護室的導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染卻增加了16%。
不過，一項由美國衛(wèi)生保健研究署（AHRQ）支持的降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染合作計劃的有效性通過審查，是很有希望的。此項行動為603所醫(yī)院的醫(yī)生、護士提供降低CAUTI的質(zhì)量綜合單元安全程序工具包。遵從計劃的結(jié)果是普通病房的CAUTIs降低了近1/3。
新興疾病 / 新的疾病爆發(fā)(Emerging diseases / new outbreaks)
2016年寨卡病毒（Zika）得到了大眾和傳染病專家的關(guān)注。11月30日，據(jù)CDC統(tǒng)計美國有1172名孕婦感染了寨卡病毒，導(dǎo)致了32名嬰兒先天畸形，另有5名先天畸形的胎兒還未出生就夭折了。
在10月，CDC主任Frieden博士將寨卡病毒這樣的病原體傳播描述成是全球化旅游和貿(mào)易、高密度大都市和氣候變化時代的一種“新的正?，F(xiàn)象”。
像2016年的寨卡病毒和2014年的埃博拉病毒（Ebola），這樣的新興疾病將會是醫(yī)院持續(xù)面臨的問題，因為針對這些病毒的疫苗還沒有研制出來。傳染病專家應(yīng)該竭盡所能地認(rèn)識到馬雅羅病毒（Mayaro）、里夫特裂谷熱（Rift Valley）或黑蘇圖黃病毒（Usutu）這類的新興病毒，以防未來引起病毒爆發(fā)。
2017年需要警惕的是致命的酵母菌感染，2016年首次在美國出現(xiàn)，迄今已有19人感染。CDC估計未來會有更多的人感染。酵母菌病毒的一些菌株，如被稱之為c .奧瑞絲（auris）的病毒，已經(jīng)對三種主要的抗真菌藥物形成了耐藥性。致命的酵母菌已經(jīng)在幾大洲的很多國家的醫(yī)療機構(gòu)引發(fā)了病毒爆發(fā)。
【原文】
http://www.beckershospitalreview.com/quality/10-top-patient-safety-issues-for-2017.html
來源：癌癥研究Team
