發(fā)布日期：2017-01-11
前段時間，園子里的一個病例引發(fā)了廣泛討論。據(jù)悉，該病例為中國人民解放軍 89 醫(yī)院一項斷肢再植手術，歷時 17 小時完成，6 段 9 節(jié)斷指全部存活。
斷肢（指）再植手術不是神話
熟悉創(chuàng)傷醫(yī)學發(fā)展的同行或許都知道，早在 1963 年，我國陳中偉院士等首次報道了斷肢再植的案例，并在 1965 年成功開展了斷指再植，隨后斷肢再植技術便被廣泛重視和推廣應用。
隨著顯微外科技術的引入和改善，我國斷肢再植的技術水平更是世界領先。截至 1984 年，據(jù)陳中偉院士等統(tǒng)計，全國再植斷肢的總成活率為 83.9% 。1986 年即有離斷再植 10 指完全離斷獲全部成活的報道，手指多節(jié)段離斷再植成功更是在 1989 年即有報道。
由此可見，上例中的手術，在中國杰出的手外科醫(yī)生們看來，并不是十分值得驚訝的事情。
中國的好技術從何而來？
那么，為什么中國的斷肢（指）再植技術如此優(yōu)秀？
首先大家一定都會想到人口基數(shù)大。斷指再植技術一經開展，上至大三甲，下至村衛(wèi)生院都在學習這項技術。截至 2003 年，全國斷肢再植超過 6 萬例，而相比之下，美國僅有 2% 的醫(yī)院愿意做斷指再植，平均每家醫(yī)院每年也就做十余臺。大量的訓練當然提升了我國的技術水平。
另一方面，受我國「身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝至始也?！沟膫鹘y(tǒng)文化的影響，比起功能的恢復，部分患者更在乎外形的完整，我們的醫(yī)生也為了追求「手術做的漂亮」將斷肢（指）再植的適應證放寬。
斷肢（指）再植手術的術前評估指證：
保護患者的生命安全優(yōu)先。存在其他損傷時先解決危及生命的問題再考慮斷肢再植，避免產生干擾。因為年齡較大、外傷較重等原因而手術耐受能力較差的患者，即使進行手術也要加強監(jiān)護保證安全。
離斷肢體的缺血時間。手指對缺血的耐受能力比較強，但建立血運的時間越短，存活和功能恢復的效果也越好。缺血時間太長會讓肢體產生不可逆的變化，尤其是肌肉組織，甚至可能在再植恢復血運后引起嚴重的并發(fā)癥。
離斷傷情的判斷。銳器切割傷是再植的良好條件，而軟組織損傷嚴重的撕脫傷、爆炸傷等相對預后則沒那么好，多處離斷平面的再植也比單一平面的離斷更難恢復功能。而離斷的部位也應考慮。例如示指近節(jié)離斷是再植的相對禁忌，以免無功能的示指反而影響抓握功能。
評估功能恢復的程度。再植存活不代表就是成功，如果術后恢復功能不佳，再植前應該充分讓病人理解這一點后做決定，避免無功能肢體反而帶來痛苦。
只有手術做得漂亮是不夠的
早在 2003 年，程國良教授關于斷肢（指）再植的討論中就提到，我國的再植后功能恢復仍欠人意 。
除拇指及末節(jié)斷指再植外，大部分斷指再植術后僅恢復捏的功能，而無握的功能，有時甚至連捏也困難。有的畸形，有的指腹萎縮，而在有關斷指再植的論文報道中稱外形功能滿意。學術交流會上把外形功能較好的資料一幅幅映出，但很少能見到一張有握拳功能的資料。
并提出斷肢再植的目的是為了恢復一個完整有功能的手，選擇斷肢再植適應證的原則應是：存活、外形、功能 , 關鍵是功能 。若再植存活一個外形差，無功能的手指不算再植成功。
而我國斷肢（指）再植手術，術后并發(fā)癥如指體長期腫脹 , 局部發(fā)硬 , 主動伸屈功能障礙等仍然十分普遍，指腹癟塌 、手指感覺遲鈍等也不少見。
斷指再植的成功離不開精湛的手術技術，但也離不開術后的功能鍛煉，前文提到的首例斷肢再植，雖然用 8 小時完成了手術，但術后卻用了數(shù)月是斷肢恢復功能。
再植肢體如果沒有功能應該予以截除，而患者一旦再植存活往往不愿意再行截除佩戴假肢。因此，在完整的術后鍛煉與康復治療完成前說「載入史冊」，是為時尚早的。
術后 1 周嚴格臥床，抬高患肢，嚴格戒煙并保持溫暖，在抗炎、抗凝、抗痙攣和鎮(zhèn)痛治療的同時密切觀察，發(fā)生血管危象時及時處理，早期首先保證存活。
術后 2～3 周可以逐漸被動活動各關節(jié)，調整至功能位，避免明顯疼痛。這時紅外線照射、超短波電療等方法可以適當介入。
術后 4～8 周往往已經拔除固定關節(jié)的克氏針，在被動活動的基礎上可以指導患者開始主動鍛煉屈伸、握拳等動作，活動至最大幅度時，繼續(xù)適當用力，防止肌腱粘連的發(fā)生。
術后遠期骨折初步愈合，可以加大被動活動和抗阻力運動，通過逐漸加重的抗阻力訓練促進肌力恢復，改善關節(jié)主動活動度。
總之，斷肢再植應以功能再植為目的，最大程度的恢復功能。
當醫(yī)護人員認識到這每個環(huán)節(jié)的重要性，才是真正給病人解決痛苦，給社會帶來效益的理想治療。
最后，丁香園（dingxiangwang）追問了中國人民解放軍 89 醫(yī)院的病例后續(xù)，據(jù)相關醫(yī)生答復：目前斷指存活，后續(xù)康復和功能鍛煉正在進行，因為存在爭議，暫等功能恢復結果。
來源：丁香園（微信號 dingxiangwang）
