日前，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者從福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室(下稱“福建省醫(yī)保辦”)獲悉，醫(yī)保辦于本月11日正式發(fā)布《關(guān)于做好全省統(tǒng)一醫(yī)保醫(yī)師代碼管理的通知》(下稱《通知》)，福建省首創(chuàng)的醫(yī)保醫(yī)師代碼將開啟全省統(tǒng)一管理。
現(xiàn)階段福建省內(nèi)各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正采集、匯總和審核本地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師代碼，審核通過的代碼將錄入全省醫(yī)保醫(yī)師代碼庫。相關(guān)工作將于12月31日前后結(jié)束。所有代碼入庫后，將全面實(shí)現(xiàn)每一筆不合理醫(yī)藥費(fèi)用追蹤到個人。
記者了解到，作為福建首創(chuàng)的醫(yī)療行為監(jiān)管工具，醫(yī)保醫(yī)師代碼將和每一筆醫(yī)保費(fèi)用“綁定”，方便從費(fèi)用追蹤到個人，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對醫(yī)生醫(yī)療行為的“事前、事中、事后”全過程管理。
醫(yī)保醫(yī)師代碼包含的信息包括醫(yī)保醫(yī)師的個人基本信息、醫(yī)師資格證相關(guān)信息、執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證相關(guān)信息、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、職務(wù)、職稱等內(nèi)容。在這些信息中，最為關(guān)鍵的是醫(yī)生的身份證信息及醫(yī)師資格證相關(guān)信息。
主要負(fù)責(zé)此次編碼入庫工作的福建省醫(yī)保辦基金處負(fù)責(zé)人(下稱“基金處負(fù)責(zé)人”)告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者，早在兩年前，省內(nèi)各地就已在探索醫(yī)保醫(yī)師代碼管理。
基金處負(fù)責(zé)人表示，此前各地對編碼分散管理，因此各地之間、各醫(yī)院之間管理推進(jìn)程度不同。《通知》發(fā)布后，隨著各地?cái)?shù)據(jù)入庫，代碼將實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)管，加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)。
此外，基金處負(fù)責(zé)人還告訴記者，醫(yī)保醫(yī)師代碼統(tǒng)一管理，也將為福建省解鎖醫(yī)師執(zhí)業(yè)限制，推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供有力的管理支撐。
精準(zhǔn)監(jiān)管控費(fèi)
“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)療費(fèi)用時應(yīng)一并上傳醫(yī)保醫(yī)師代碼信息。未納入統(tǒng)一代碼管理的醫(yī)師，為醫(yī)保參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。”21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者從《通知》中看到如上表述。
記者了解到，“提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用”既包括醫(yī)生的診療費(fèi)，也包括病人的藥品、檢查等各項(xiàng)費(fèi)用。而“不予支付”的后果則主要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，因?yàn)楦＝ㄊ〉馁M(fèi)用結(jié)算是在醫(yī)保和醫(yī)院中間進(jìn)行。
“目前所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有醫(yī)師代碼，但我們需要給醫(yī)院動力讓他將醫(yī)師代碼上傳給我們。”基金處負(fù)責(zé)人告訴記者。
為什么一定要給醫(yī)生編碼，并且還要提升到省級統(tǒng)管?
“醫(yī)改難在哪兒?就難在管住醫(yī)生開藥的那支筆。”這是業(yè)內(nèi)對醫(yī)療行為監(jiān)管難的共識。
記者了解到，在進(jìn)行代碼統(tǒng)管之前，為了監(jiān)管醫(yī)生的醫(yī)療行為，福建省已經(jīng)能做到利用數(shù)據(jù)庫和信息系統(tǒng)，智能核查處方是否合理，是否存在騙取醫(yī)保資金的情況。
基金處負(fù)責(zé)人告訴記者，這是因?yàn)閿?shù)據(jù)庫內(nèi)儲存有患者診療處方以及包含藥品說明書、臨床診療指南規(guī)范等在內(nèi)的醫(yī)學(xué)知識庫內(nèi)容，用多種方式檢驗(yàn)每一筆費(fèi)用支出。
但問題在于，這種監(jiān)管只能追蹤到醫(yī)院，告訴醫(yī)院其內(nèi)部產(chǎn)生了多少不合理的費(fèi)用，至多只能督促醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)管。
強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)監(jiān)管的福建省醫(yī)保辦顯然不滿足于此。在21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者9月初前往三明探訪醫(yī)改時，福建省醫(yī)保辦主任詹積富告訴記者，他希望實(shí)現(xiàn)的監(jiān)管應(yīng)該能夠貫穿“事前、事中、事后”。
“事前”也就是“事前提醒”，是指在醫(yī)生開處方前，就能通過系統(tǒng)了解到自己已有哪些違規(guī)行為，以便其自行糾正。而“事中”也就是“事中控制”，指其在開處方時，系統(tǒng)能夠攔截其違規(guī)行為。而事后則是對其已經(jīng)做出的違規(guī)行為進(jìn)行審核、追查。
“目前我們只能做到事后，以后要能兼顧事前、事中，”詹積富說，“如果司機(jī)醉駕，他以后可能就不能上路了，我們的監(jiān)管與之相似。”
而醫(yī)保醫(yī)師代碼就是實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)管的標(biāo)記工具，其助推監(jiān)管的方式就是使醫(yī)生與其醫(yī)療行為牢牢綁在一起。“雁過留痕”的情況下，醫(yī)生必須為其行為負(fù)責(zé)。
記者注意到，在11月8日中辦、國辦轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》中，明確要求“利用信息化手段對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院診療行為和費(fèi)用開展全程監(jiān)控和智能審核，做到事前提醒、事中控制、事后審核。”
此外，醫(yī)保醫(yī)師代碼也有一定的編碼規(guī)則?；鹛庁?fù)責(zé)人表示，代碼編制的具體技術(shù)由易聯(lián)眾公司負(fù)責(zé)實(shí)現(xiàn)。記者了解到，易聯(lián)眾一直負(fù)責(zé)福建醫(yī)保信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫的開發(fā)維護(hù)。
奠基多點(diǎn)執(zhí)業(yè)
“統(tǒng)一代碼管理的另一功能是便于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時亮明身份、自我約束、規(guī)范管理。”詹積富告訴記者。
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策“遇冷”，除了醫(yī)生與公立醫(yī)院之間的從屬關(guān)系難以打破，管理困難也是原因之一。
福建醫(yī)保辦希望通過統(tǒng)一的代碼管理，解決醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后的行為由誰管理的問題。
屆時醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的第二、第三醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否也要像醫(yī)生目前所屬的醫(yī)院那樣上報在機(jī)構(gòu)內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的代碼信息?基金處負(fù)責(zé)人做了肯定答復(fù)。
此外，還可以確定的是，屆時“飛刀”將必須以更合規(guī)范的方式開展。因?yàn)槿绻t(yī)生的醫(yī)療行為沒有相應(yīng)的醫(yī)師代碼做標(biāo)記，醫(yī)院的這筆醫(yī)療費(fèi)用支出將無從報銷。
但可以想見的是，任何一種制度都有可鉆的“空子”。當(dāng)醫(yī)保醫(yī)師代碼碰上多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時，又可能產(chǎn)生什么新的問題?21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道將持續(xù)關(guān)注福建醫(yī)保醫(yī)師代碼統(tǒng)管進(jìn)展。
