由于用人成本不斷攀升，加上奧巴馬醫(yī)改對(duì)醫(yī)院使用電子病歷的要求更加嚴(yán)格，進(jìn)一步造成成本上升，越來越多獨(dú)立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生開始放棄自主經(jīng)營，改而加入醫(yī)院。這一趨勢(shì)近年來愈加明顯，甚至有醫(yī)生表示，由于越來越多的年輕人怕麻煩不愿自己執(zhí)業(yè)，未來10年獨(dú)立全科醫(yī)生可能成為“恐龍”。
舉個(gè)例子，在美國醫(yī)療相對(duì)發(fā)達(dá)的東部康涅狄格州，根據(jù)當(dāng)?shù)匾患颐襟wCT Mirror2013年的統(tǒng)計(jì)，過去一年之內(nèi)越來越多的獨(dú)立執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生放棄了自己經(jīng)營的事業(yè)，轉(zhuǎn)而加入當(dāng)?shù)刈畲蟮尼t(yī)療組織Yale-New Haven Health system，這家醫(yī)療組織在2012年到2013年之間招募了超過100名醫(yī)生。難怪當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說如果這一趨勢(shì)持續(xù)下去，獨(dú)立全科醫(yī)生真的要絕種了。
讓美國醫(yī)生放棄自主經(jīng)營的理由有三方面。首先是越來越高的用人成本。自營診所的全科醫(yī)生需要雇傭秘書、護(hù)士、助理等人員輔助其治療，而員工的工資和福利（主要是保險(xiǎn)）近年來水漲船高，讓小型診所難以承受。其次，奧巴馬的醫(yī)改嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)生和醫(yī)院使用電子病歷，否則將會(huì)被處以罰款。電子病歷系統(tǒng)成本很高，購買系統(tǒng)和后期維護(hù)都是一大筆開銷，規(guī)模較小的診所無力承受。最后，越小的診所和保險(xiǎn)公司的議價(jià)能力越弱。雖然耗材、用人和系統(tǒng)成本都在上升，小型診所卻不能以病人量為籌碼去和保險(xiǎn)公司談判，在支付比例沒有上升的情況下，其他成本開銷卻快速上漲，導(dǎo)致很多獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生不得不加入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
獨(dú)立醫(yī)生真的會(huì)成為“恐龍”嗎？未來有這樣幾種可能性。一種是大小結(jié)盟。目前已經(jīng)在美國出現(xiàn)類似大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和小診所結(jié)盟的模式，比如Yale-New Haven Health system以折扣價(jià)為當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)生建立電子病歷體系，社區(qū)醫(yī)生可以選擇和Yale結(jié)盟或不結(jié)盟，這種合作模式能夠幫助大醫(yī)院拓展其服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)和便捷性，也可以幫助小醫(yī)院成為大聯(lián)盟的一部分和保險(xiǎn)公司議價(jià)，并獲得相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)。
另一種可能則是是全科加?？平M成的中型診所或聯(lián)合體。由守門人全科醫(yī)生加上幾位在領(lǐng)域內(nèi)有專長的醫(yī)生組成的中型診所在這一輪醫(yī)療變革中的存活可能性似乎比小型獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生更高。這類診所的規(guī)模稍大，配套方面可能更好，幾個(gè)不同領(lǐng)域的醫(yī)生聯(lián)盟有助于吸引更多客流，尤其是針對(duì)慢性病的內(nèi)科和全科醫(yī)生。
雖然獨(dú)立執(zhí)業(yè)不會(huì)真正絕種，但診所仍可能往稍大的規(guī)模和聯(lián)盟方向變化，這一方面是成本壓力所迫，一方面是和支付方議價(jià)的能力會(huì)增加。但過大的聯(lián)盟和機(jī)構(gòu)對(duì)市場并非有利，機(jī)構(gòu)膨脹過快可能導(dǎo)致管理效率下降，同時(shí)市場集中化雖然會(huì)增加服務(wù)方議價(jià)的能力，卻也可能造成競爭下降。因此在規(guī)模和成本控制中間必須要尋找一個(gè)平衡，既能夠幫助中小機(jī)構(gòu)承擔(dān)提高效率所需的成本，又不至于讓市場的分散和競爭消失導(dǎo)致獨(dú)大，也就是拆與合的度的問題，這在中國同樣是需要深思的。
美國的獨(dú)立執(zhí)業(yè)醫(yī)生迫于成本壓力有加入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨勢(shì)，這里產(chǎn)生的一個(gè)機(jī)會(huì)是平臺(tái)，也就是為生存可能性更高的中型診所提供自由執(zhí)業(yè)需要的一些標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，比如系統(tǒng)，人員培訓(xùn)，標(biāo)準(zhǔn)化檢查設(shè)備，作為聯(lián)盟去議價(jià)等。這在中國同樣有機(jī)會(huì)。
中國的情況是醫(yī)生都想去好醫(yī)院，這是因?yàn)槿缀推胀ㄡt(yī)院在待遇、機(jī)會(huì)和收入上差別太大，三甲是成為醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的平臺(tái)。中國的醫(yī)院是一頭大，即三甲壟斷了大部分資源，吸引了大部分客流。而美國相對(duì)而言是分散的，即有守門人小診所，也有大醫(yī)院進(jìn)行復(fù)雜的治療。
相比美國的合，中國未來則可能是分，但分的過程中同樣會(huì)遇到經(jīng)營和成本上的實(shí)際挑戰(zhàn)。比如說，假如醫(yī)生被允許自由執(zhí)業(yè)，先不說多少醫(yī)生愿意離開大醫(yī)院這個(gè)平臺(tái)，如何操作就是一個(gè)大問題。從美國的小診所經(jīng)營來看，越小規(guī)模的診所要承擔(dān)行政、護(hù)士、助理等人才費(fèi)用越困難，中國更是如此。因此就算未來拆，中國的基層醫(yī)療也不可能是規(guī)模特別小的獨(dú)立執(zhí)業(yè)診所，而更有可能是依賴幾個(gè)有經(jīng)驗(yàn)有能力的醫(yī)生形成的中型診所。
由此產(chǎn)生的是為診所提供平臺(tái)的機(jī)會(huì)。中國的醫(yī)生比美國醫(yī)生更不善經(jīng)營，這一代醫(yī)生沒有任何獨(dú)立經(jīng)營的經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)過程，就算獨(dú)立執(zhí)業(yè)放開了，真正能夠做起事業(yè)的也是鳳毛麟角。但以幾個(gè)專家結(jié)合起來的中型診所卻會(huì)有一定的機(jī)會(huì)，醫(yī)生需要的是能夠幫助他們?nèi)?biāo)準(zhǔn)化運(yùn)營診所的平臺(tái)，以便他們專心醫(yī)病。
平臺(tái)的功能是多方面的。一個(gè)是硬件上，提供場地和器材租賃、系統(tǒng)租賃和流程化、檢驗(yàn)外包等服務(wù)。另一個(gè)則是人才培訓(xùn)上，提供專業(yè)的行政、財(cái)務(wù)服務(wù)，以及助理和護(hù)士的培訓(xùn)。此外還有議價(jià)上的，包括將多種中型診所結(jié)成聯(lián)盟，未來如果醫(yī)保改為采購服務(wù)的話，和支付方進(jìn)行議價(jià)，也包括和可能的商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行議價(jià)。最后則是營銷和品牌服務(wù)，中國病人對(duì)規(guī)模和醫(yī)生個(gè)人名氣的看中程度高于國外，而大部分醫(yī)生并不擅長營銷，因此品牌化經(jīng)營和標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)更有利于中型診所的推廣。
中國醫(yī)院未來也會(huì)經(jīng)歷拆和合的過程，尤其在和外科手術(shù)相比利潤率沒有那么高的科室比如兒科、內(nèi)科，以及一些特殊病種如糖尿病等領(lǐng)域，由?？坪腿漆t(yī)生聯(lián)盟的中型診所發(fā)展前景很大。但在經(jīng)營上和成本控制上，中國更需要平臺(tái)化運(yùn)營，提供硬件和軟件，統(tǒng)一品牌和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能幫助醫(yī)生進(jìn)行自主運(yùn)營，而單靠醫(yī)生自己的能力去經(jīng)營在成本和能力上難度都是很大的。
來源：村夫日記
