在以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅強領(lǐng)導(dǎo)下，“十三五”期間，我國醫(yī)療保障事業(yè)取得了長足進步，人民群眾獲得感、幸福感、安全感明顯增強。
（一）制度體系更加完善。以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成。2020年，全國基本醫(yī)療保險參保136100萬人，其中，職工醫(yī)保參保34423萬人，居民醫(yī)保參保101677萬人，參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上。醫(yī)療救助資助7837.2萬貧困人口（含動態(tài)調(diào)出）參加基本醫(yī)療保險，資助參保繳費支出140.2億元，貧困人口參保面穩(wěn)定在99.9%以上。商業(yè)健康保險快速發(fā)展，2020年全國商業(yè)健康保險保費收入8173億元，年均增長率達20%。2020年全國職工醫(yī)療互助參保4625.3萬人，848.2萬人享受互助待遇。生育保險覆蓋面持續(xù)擴大，2020年末，生育保險參保人數(shù)23567.3萬人，享受待遇1166.9萬人次。長期護理保險開展試點，10835.3萬人參加長期護理保險。
（二）體制機制更加健全。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高，全國300多個地市實現(xiàn)市地級統(tǒng)籌，市地級范圍內(nèi)實現(xiàn)保障范圍、籌資待遇、基金管理、支付方式、價格招采、經(jīng)辦服務(wù)、協(xié)議管理、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。四個直轄市實現(xiàn)了統(tǒng)收統(tǒng)支模式的省級統(tǒng)籌，部分省份在職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保實現(xiàn)了調(diào)劑金模式的省級統(tǒng)籌。醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制初步建立，印發(fā)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，現(xiàn)行醫(yī)保目錄藥品達2800種，此外還有中藥飲片892種。經(jīng)過三年調(diào)整，共納入433種新藥、好藥，其中談判新增準入藥品183種，平均降幅超過50%。印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法》，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)管理。基金監(jiān)管成效顯著，2020年共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)62.7萬家，覆蓋全國99%以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)，處理違法違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)40萬家，追回醫(yī)保資金223.1億元，舉報獎勵資金發(fā)放214.2萬元。2018-2020年，全國共查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)73萬家，解除醫(yī)保協(xié)議1.4萬家、移送司法770家，追回醫(yī)保資金348.7億元。
（三）重點改革卓有成效。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療全面整合，形成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施。藥品集中帶量采購成為常態(tài)，高值醫(yī)用耗材集采取得初步成效，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用逐步顯現(xiàn)，2018年以來，共啟動5批藥品集采，覆蓋218個品種，平均降價54%，節(jié)省費用超兩千億元；首批高值醫(yī)用耗材集采中選冠脈支架價格從均價1.3萬元降至700元左右，平均降幅93%。醫(yī)保支付方式改革有序推進，全國30個城市開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作，試點城市全部通過模擬運行前的評估考核，進入模擬運行階段；71個城市啟動區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和病種分值（DIP）付費國家試點工作。實施緊密型縣域醫(yī)共體總額付費，醫(yī)療服務(wù)價格合理調(diào)整機制初步建立，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付等新模式蓬勃發(fā)展。
（四）發(fā)展基礎(chǔ)不斷夯實。醫(yī)保信息化、標準化取得突破，醫(yī)療保障信息國家平臺建成并投入使用。截至2021年9月10日，24個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團110多個地市上線應(yīng)用國家醫(yī)保信息平臺；建立編碼標準數(shù)據(jù)庫和動態(tài)維護平臺，15項全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準推廣應(yīng)用。醫(yī)保電子憑證累計激活超過7.4億人，全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均開通醫(yī)保電子憑證支付功能，覆蓋超過21萬家定點醫(yī)療機構(gòu)、33萬家定點零售藥店，累計結(jié)算超3.3億筆，醫(yī)保服務(wù)邁入“碼時代”。醫(yī)保法治基礎(chǔ)持續(xù)夯實，出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項實施清單管理，公共服務(wù)不斷優(yōu)化?；痤A(yù)算和績效管理持續(xù)加強，2020年基本醫(yī)療保險（含生育保險）總收入2.48萬億元，總支出2.1萬億元，年末累計結(jié)余3.15萬億元。
（五）決戰(zhàn)決勝醫(yī)保脫貧攻堅。持續(xù)加大對貧困人口政策支持，資助貧困人口參保繳費，實施基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障，梯次減輕醫(yī)療費用負擔(dān)。2018-2020年，醫(yī)保扶貧累計資助貧困人口參保2.3億人次，惠及貧困人口就醫(yī)5.3億人次，減輕貧困人口醫(yī)療費用負擔(dān)3600多億元，助力近1000萬戶因病致貧家庭精準脫貧。2018-2020年，中央財政共投入居民醫(yī)保財政補助資金9597.02億元，其中約85%投向中西部省份；投入醫(yī)療救助補助資金740億元，其中90%投向中西部。中央財政自2018年起連續(xù)三年累計投入120億元補助資金，專項支持深度貧困地區(qū)提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平。
（六）打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。實施確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的“兩個確保”政策，臨時將新冠肺炎診療方案中的藥品和診療項目納入醫(yī)保目錄，及時結(jié)算新冠肺炎治療費用。2020年，醫(yī)保累計支付新冠肺炎治療費16.3億元，預(yù)撥定點救治機構(gòu)專項資金194億元。全國推廣“不見面辦”“及時辦”“便民辦”“延期辦”“放心辦”等舉措，有效減少人員聚集，方便群眾辦事。
（七）群眾獲得感持續(xù)增強。職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例穩(wěn)定在80%和70%左右，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制普遍建立。國家集采中選藥品價格平均下降53%，冠脈支架首次國家?guī)Я坎少彺蠓祪r不降質(zhì)。跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算全面推開，截至2020年底，全國4.44萬家定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)住院費跨省直接結(jié)算，累計直接結(jié)算724.83萬人次，醫(yī)?；鹬Ц?038.43億元；門診費用直接結(jié)算試點工作穩(wěn)妥推進，12個試點省份開通聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)2.2萬家，門診費用跨省累計結(jié)算302萬人次，醫(yī)保基金支付4.29億元。全國22個省份170個統(tǒng)籌地區(qū)開通國家平臺統(tǒng)一備案服務(wù)，參保人員異地就醫(yī)備案實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。2020年，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例下降到27.7%，醫(yī)療保障降低群眾疾病醫(yī)療負擔(dān)成效顯著。
二、“十四五”醫(yī)療保障面臨的發(fā)展形勢是什么？
從機遇上看，一是黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作。黨的十九大以來，習(xí)近平總書記5次主持中央深改委會議，專題研究醫(yī)保工作。2020年，中央關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見印發(fā)實施，明確了未來十年醫(yī)保改革的頂層設(shè)計。二是經(jīng)濟基礎(chǔ)雄厚。我國經(jīng)濟總量突破100萬億元，人均GDP突破1萬美元，財政收入超過20萬億元，居民人均可支配收入超過3萬元，中等收入群體將進一步擴大，內(nèi)需潛力巨大，經(jīng)濟長期穩(wěn)定向好，已轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了雄厚的物質(zhì)基礎(chǔ)。三是實踐基礎(chǔ)堅實。我國新型醫(yī)保事業(yè)經(jīng)歷了20多年的改革發(fā)展，制度從無到有，體系逐步健全，特別是“十三五”時期，藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購改革和醫(yī)保支付方式改革有序推進，醫(yī)保藥品目錄和價格動態(tài)調(diào)整機制逐步建立，在打擊欺詐騙保、信息化標準化方面探索了一系列行之有效的新做法，新時期醫(yī)保工作實現(xiàn)從有到優(yōu)具有堅實的實踐基礎(chǔ)。四是信息技術(shù)日新月異。以人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)為支撐，推進建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，發(fā)布了15項全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準，建立了編碼標準數(shù)據(jù)庫和動態(tài)維護平臺，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)兩級集中和標準統(tǒng)一，為醫(yī)療保障精細化管理和優(yōu)質(zhì)化服務(wù)提供重要的技術(shù)支撐。
同時，“十四五”時期，我國60歲以上老齡人口將超過3億，社會進入中度老齡化階段，勞動年齡人口減少，人口在職退休比進一步降低。而且，我國常住人口城鎮(zhèn)化率已達60%，“十四五”末期將達到65%，人民群眾對醫(yī)療保障范圍和標準的要求不斷提高。同時，疾病譜發(fā)生變化，傳統(tǒng)傳染病和新冠肺炎等新型傳染病風(fēng)險交織，醫(yī)保基金支出剛需不斷擴大，基金運行壓力持續(xù)存在。從挑戰(zhàn)看，一是發(fā)展不平衡不充分。地區(qū)間、人群間醫(yī)療保障水平存在差距，重大疾病保障機制需要完善。二是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革不夠協(xié)同。醫(yī)保基金監(jiān)管形勢仍然嚴峻，欺詐騙取醫(yī)保基金和侵害群眾利益的現(xiàn)象普遍存在。三是發(fā)展基礎(chǔ)相對薄弱。醫(yī)保信息化、標準化、法治化建設(shè)及公共服務(wù)體系建設(shè)與新時期醫(yī)療保障改革的要求存在差距。
三、如何理解“十四五”規(guī)劃提出的五個醫(yī)保？
關(guān)于公平醫(yī)保。《規(guī)劃》針對醫(yī)療保障公平性方面的不足，從參保公平、籌資公平、待遇公平、服務(wù)公平等方面作出相應(yīng)安排。比如，提出建立健全待遇清單制度，推進基本醫(yī)療保障規(guī)范統(tǒng)一，提高統(tǒng)籌層次，均衡個人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，推動待遇保障范圍和標準與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，逐步縮小制度間、人群間、區(qū)域間保障差距，促進醫(yī)療保障再分配功能有效發(fā)揮。
關(guān)于法治醫(yī)保。建設(shè)法治醫(yī)保，不僅要完善醫(yī)保法律體系，而且要推動政策法定，同時要統(tǒng)籌做好醫(yī)療保障立法、司法、執(zhí)法、普法、守法，完善多主體協(xié)商的共建共治共享機制，推動職工和居民依法參保，對定點醫(yī)藥機構(gòu)依法管理，規(guī)范基金監(jiān)管行政執(zhí)法，全社會醫(yī)療保障法治理念明顯增強，法治在醫(yī)療保障治理體系中的作用日益彰顯。
關(guān)于安全醫(yī)保?！兑?guī)劃》著眼落實總體國家安全觀，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，以更加安全的醫(yī)療保障促進更優(yōu)質(zhì)量的發(fā)展。保障基金安全，強化基金監(jiān)測預(yù)警，構(gòu)筑嚴密有效的基金安全防線。保障數(shù)據(jù)安全，加強醫(yī)保內(nèi)部管理，完善醫(yī)保信息平臺，保護好群眾健康數(shù)據(jù)。保障參保群眾個體健康安全，基本建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，有效銜接鄉(xiāng)村振興。
關(guān)于智慧醫(yī)保。《規(guī)劃》順應(yīng)數(shù)字經(jīng)濟發(fā)展趨勢，明確提出全面加強醫(yī)療保障信息化、標準化建設(shè)，以建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺為基礎(chǔ)，普遍推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈等新一代信息技術(shù)，提高醫(yī)保管理和服務(wù)數(shù)字化、智能化水平，實現(xiàn)醫(yī)保“決策數(shù)字化、管理精細化、服務(wù)智慧化”，為參保群眾和定點醫(yī)藥機構(gòu)提供更加便捷的醫(yī)保服務(wù)。
關(guān)于協(xié)同醫(yī)保?！兑?guī)劃》由醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合編制，本身就體現(xiàn)了部門的協(xié)同。在具體措施上，提出在鞏固基本醫(yī)療保障的同時，積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵職工醫(yī)療互助、慈善捐贈等多種形式的保障協(xié)同發(fā)展?！兑?guī)劃》還提出完善醫(yī)藥價格和采購機制，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)，有效發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用。同時，強化醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門加強數(shù)據(jù)共享，協(xié)同發(fā)力，保護好人民群眾的“治病錢”“救命錢”。
四、“十四五”規(guī)劃提出參保率保持在95%以上，“十三五”參保率也在95%以上，內(nèi)涵上有什么不同？
雖然兩個五年參保率都是95%，但是“十四五”時期的質(zhì)量更高。一是參保政策更加完善。推動更多職工和城鄉(xiāng)居民能在常住地、就業(yè)地參保。健全包括新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員在內(nèi)的靈活就業(yè)人員參保方式，穩(wěn)步做實全民參保計劃，鞏固提高參保覆蓋率。二是參保服務(wù)更優(yōu)。通過醫(yī)保與稅務(wù)、商業(yè)銀行等單位開展“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道，群眾辦理參保更加便利。三是參保管理更智慧。通過全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)全國參保信息互聯(lián)互通，重復(fù)參保、漏保、斷保將進一步減少。完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢。建立健全與公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、教育、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制，加強部門數(shù)據(jù)對比。四是基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加順暢。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，暢通跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)渠道，推進基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)跨省通辦。
五、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)基金支付比例保持穩(wěn)定的考慮是什么？
“十四五”期間，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)基金支付比例表述為保持穩(wěn)定，內(nèi)涵更加豐富，體現(xiàn)了保障質(zhì)量的提升。一是這個穩(wěn)定是在逐步擴大門診統(tǒng)籌背景下的穩(wěn)定，住院和門診待遇更加均衡。二是這個穩(wěn)定是在醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制下的穩(wěn)定，目錄更加靈活，更多好藥、管用藥及時納入目錄。三是這個穩(wěn)定是就醫(yī)更加便捷的穩(wěn)定，住院費用跨省直接結(jié)算率將由50%提高到70%。四是這個穩(wěn)定是對重大疾病保障機制更加完善的穩(wěn)定，有助于推動防范化解因病致貧返貧的長效機制建立。
六、個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例下降到27%對參保人意味著什么？
個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例是反映醫(yī)療衛(wèi)生費用中個人負擔(dān)比例的重要指標，是全口徑醫(yī)療衛(wèi)生費用中的個人負擔(dān)比例。根據(jù)衛(wèi)生總費用支出法，衛(wèi)生總費用由政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個人衛(wèi)生支出三部分組成。“十三五”期間，有關(guān)部門通過加大財政投入、提高基本醫(yī)療保險報銷比例、完善基本醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制等措施，我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例已經(jīng)從29.27%下降到27.7%。“十四五”期間，我們將繼續(xù)通過完善基本醫(yī)保制度、加大政府投入等措施，持續(xù)降低個人衛(wèi)生支出占比，不斷減輕群眾醫(yī)療費用負擔(dān)。同時考慮到未來五年經(jīng)濟發(fā)展的外部環(huán)境不確定性因素仍然較多，財政對醫(yī)療保障投入的增速很難維持過去的增速，按照積極穩(wěn)妥、留有余地的原則，將目標確定為27%。
七、“十四五”時期，基本醫(yī)療保障如何實現(xiàn)更加公平的發(fā)展？
公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內(nèi)在要求。在待遇方面，一是鞏固提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，基本統(tǒng)一全國基本醫(yī)療保險用藥范圍，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。二是落實醫(yī)療保障待遇清單制度。建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范政策制定流程。三是堅持適度保障。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。同時通過集中帶量采購、目錄談判，逐步降低常用藥、高值醫(yī)用耗材價格，減輕群眾負擔(dān)。四是完善醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制，實施分層分類救助。規(guī)范救助費用范圍，合理確定救助標準。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。在籌資方面，一是穩(wěn)步提高統(tǒng)籌層次。在全面做實市地級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推動省級統(tǒng)籌，促進基本醫(yī)療保險公平和可持續(xù)運行。二是完善基本醫(yī)保籌資機制。優(yōu)化職工醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金所占比重。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資政策，研究建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和財政補助結(jié)構(gòu)。
八、“十四五”時期，如何加強醫(yī)保法治建設(shè)？
一是加強立法。推進醫(yī)療保障法立法工作，深入實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，制定藥品價格管理辦法等規(guī)章，做好相關(guān)釋義及解釋。加強行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理。二是規(guī)范執(zhí)法。完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項清單、服務(wù)清單，制定全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政處罰程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權(quán)。規(guī)范執(zhí)法行為，改進執(zhí)法方式，加強執(zhí)法監(jiān)督，建立健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。健全行政復(fù)議案件處理工作機制。三是做好普法宣傳。開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動，增強全社會醫(yī)保法治意識，提高政策知曉度，營造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍。
九、“十四五”時期，醫(yī)療保障如何實現(xiàn)安全發(fā)展？
安全是發(fā)展的前提，發(fā)展是安全的支撐?！兑?guī)劃》堅持總體國家安全觀，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，樹立底線思維，強化基金管理、加強內(nèi)部控制和數(shù)據(jù)安全的管理，護航醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。
一是維護基金安全。研究建立預(yù)算績效管理體系，合理確定績效目標，全面實施績效運行監(jiān)控，科學(xué)開展績效評價，切實強化結(jié)果應(yīng)用，進一步提高基金管理水平。落實統(tǒng)籌地區(qū)管理責(zé)任，全面開展統(tǒng)籌地區(qū)基金運行評價。
二是確保數(shù)據(jù)安全。落實數(shù)據(jù)分級分類管理要求，制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，維護醫(yī)療保障信息平臺安全運行，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
三是加強內(nèi)部控制。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風(fēng)險點，建立流程控制、風(fēng)險評估、運行監(jiān)控、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機制，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。強化責(zé)任追究，促進內(nèi)控機制有效運行。
四是增強人民群眾醫(yī)保安全感。通過健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，不斷提升醫(yī)保服務(wù)，提升參保群眾獲得感、幸福感、安全感。
十、“十四五”時期，如何推動智慧醫(yī)保發(fā)展？
信息技術(shù)是實現(xiàn)智慧醫(yī)保的重要支撐。規(guī)劃從管理、服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面，提出了信息化建設(shè)的任務(wù)。
一是加強信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，持續(xù)優(yōu)化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能。推進數(shù)據(jù)遷移、清洗等工作，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立健全物理安全、數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全等安全管理體系和云平臺、業(yè)務(wù)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)等運行維護體系。深化大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)在宏觀決策分析、醫(yī)療電子票據(jù)等工作中的應(yīng)用。
二是運用智慧醫(yī)保加強管理。全面建立智能監(jiān)控制度。積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費等新型支付方式以及“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新業(yè)態(tài)、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍。
三是提升服務(wù)水平。運用信息化技術(shù)，提升醫(yī)保便民服務(wù)質(zhì)量。鼓勵發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算，推進醫(yī)療電子票據(jù)使用，支持重點區(qū)域拓展“跨省通辦”政務(wù)服務(wù)范圍。運用信息化技術(shù)，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算效率。繼續(xù)優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程，提供更多智能化適老服務(wù)。
四是推進數(shù)據(jù)共享。通過全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，實現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)共享，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級分類管理，探索建立與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門信息共享機制。按規(guī)定探索推進醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享。
十一、“十四五”時期，如何體現(xiàn)協(xié)同醫(yī)保？
一是目錄調(diào)整更加協(xié)同。在初步建立藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制的基礎(chǔ)上，建立完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則及指標體系，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄。健全醫(yī)保藥品評價機制，加強醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測和創(chuàng)新藥評價，提高談判藥品可及性。
二是對定點醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)算分配更加協(xié)同。加強醫(yī)保定點管理，全面實施醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障定點零售藥店管理辦法，優(yōu)化定點管理流程，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核，制定針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機制。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，提高醫(yī)保資金使用績效。
三是深化醫(yī)藥集采制度改革，醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制更加科學(xué)合理。深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，常態(tài)化制度化實施國家組織藥品集中帶量采購，持續(xù)擴大國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。探索建立適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。
四是持續(xù)深化醫(yī)療保障支付方式改革。在全國范圍內(nèi)普遍實施按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。推進區(qū)域醫(yī)保基金總額預(yù)算點數(shù)法改革。制定醫(yī)保基金總額預(yù)算管理、按床日付費、按人頭付費等技術(shù)規(guī)范。完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。
五是強化協(xié)商共治機制。健全醫(yī)療保障部門、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、藥師協(xié)會、護理學(xué)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的協(xié)商機制，構(gòu)建多方利益協(xié)調(diào)的新格局。
十二、“十四五”時期，推進醫(yī)療保障標準化建設(shè)的任務(wù)是什么？
根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，高起點高標準推進標準化和信息化建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準。
“十四五”期間，一是完善標準化工作基礎(chǔ)。建立上下聯(lián)動、部門合作、職責(zé)分明的標準化工作機制，推進醫(yī)療保障與人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門的工作銜接。推動醫(yī)療保障標準在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。強化標準實施與監(jiān)督。向定點醫(yī)藥機構(gòu)提供標準服務(wù)。
二是加強重點領(lǐng)域標準化工作。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，制定基礎(chǔ)共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務(wù)標準清單、評價監(jiān)督標準清單，組建各類標準咨詢專家團隊。
三是健全標準化工作體制機制。組建全國醫(yī)療保障標準化技術(shù)委員會，建立高水平醫(yī)療保障標準化智庫。強化醫(yī)療保障標準日常管理維護，完善落地應(yīng)用長效機制。健全醫(yī)保編碼信息維護、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機制。
十三、如何實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接？
一是堅持共同富裕方向，堅持共享發(fā)展成果，實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。二是優(yōu)化調(diào)整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策，分類調(diào)整醫(yī)療保障綜合幫扶政策，堅決治理過度保障政策，確保政策有效銜接，待遇平穩(wěn)過渡，制度可持續(xù)。三是綜合施策降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。
十四、“十四五”期間完善生育保險政策的舉措有哪些？
貫徹積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略要求，未來五年將持續(xù)完善生育保險政策。一是繼續(xù)做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用、生育津貼等待遇的保障。二是規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。三是繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。
十五、如何健全重特大疾病醫(yī)療保障和救助制度？
一是建立救助對象及時精準識別機制。加強部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍。二是建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制。強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測，依申請落實綜合保障政策。三是規(guī)范就醫(yī)服務(wù)管理。引導(dǎo)合理診療，促進有序就醫(yī)，嚴控不合理醫(yī)療費用。四是完善基本醫(yī)療保險政策，夯實醫(yī)療救助托底保障，發(fā)展商業(yè)健康保險，健全引導(dǎo)社會力量參與機制，促進慈善醫(yī)療救助發(fā)展，規(guī)范發(fā)展醫(yī)療互助，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。
十六、“十四五”時期如何促進商業(yè)健康保險發(fā)展？
商業(yè)健康保險對于滿足群眾多樣化健康需求發(fā)揮著重要作用。促進商業(yè)健康保險發(fā)展，要在產(chǎn)品創(chuàng)新、政策創(chuàng)新、機制創(chuàng)新、監(jiān)管創(chuàng)新上共同發(fā)力。一是鼓勵商業(yè)保險產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù),支持保險公司、中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品，鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍。更加注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的作用，引導(dǎo)保險機構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務(wù)能力。二是加強基本醫(yī)保與商業(yè)保險合作。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品。三是完善支持政策。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用，滿足人民群眾多樣化保障需求。按規(guī)定探索推進國家醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享。四是落實行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任，加強市場行為監(jiān)管，突出健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。
十七、如何支持醫(yī)療互助有序發(fā)展？
一是明確各類醫(yī)療互助的定位性質(zhì)，強化制度建設(shè)，加強監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療互助發(fā)展，更好滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求。二是鼓勵職工醫(yī)療互助發(fā)展，堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性，發(fā)揮低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢，加強職工醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，推動工會醫(yī)療互助科學(xué)設(shè)計、規(guī)范運營，更好減輕職工醫(yī)療費用負擔(dān)。三是依托醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮保險、互助的協(xié)同效應(yīng)。
十八、“十四五”時期，如何推動長期護理保險發(fā)展？
建立長期護理保險制度是醫(yī)療保障領(lǐng)域深入貫徹積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的戰(zhàn)略舉措，是補齊社會保障體系的重要制度安排。主要圍繞以下四個方面指導(dǎo)地方推進試點，探索形成可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗，穩(wěn)步建立長期護理保險制度。
一是合理確定參保對象和保障范圍。試點階段從職工基本醫(yī)保參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。
二是探索完善籌資機制。探索建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機制，形成與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機制。
三是建立公平適度的待遇保障機制。著眼于政策統(tǒng)一、待遇均衡，明確制定全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準，建立完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法。著眼于保障適度、邊界清晰，提出長期護理保險基本保障項目。著眼于提高資金使用效率，形成政策合力，提出做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。
四是健全長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)體系。著力推進公共管理創(chuàng)新，激發(fā)市場活力，提出完善管理服務(wù)機制，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)。
十九、“十四五”期間，醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制有哪些內(nèi)容？
未來五年，將按照藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)三個項目目錄，建立健全動態(tài)調(diào)整機制。
在醫(yī)保藥品目錄方面，一是統(tǒng)一化。持續(xù)推進省級增補藥品消化，確保到2022年實現(xiàn)全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。二是規(guī)范化。建立完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則及指標體系，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品按程序納入藥品支付范圍，支持藥品創(chuàng)新。將符合條件的中藥按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。健全醫(yī)療保障藥品評價機制，加強藥品目錄落地情況監(jiān)測和創(chuàng)新藥評價。三是標準化。建立健全醫(yī)保藥品支付標準，以談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”用藥支付標準為切入，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。
在醫(yī)保醫(yī)用耗材管理方面，建立醫(yī)用耗材醫(yī)保準入制度，制定醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)用耗材合理使用。
在醫(yī)療服務(wù)項目管理方面，完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目范圍管理，明確醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在規(guī)范明細、統(tǒng)一內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，逐步建立科學(xué)、公正、透明的醫(yī)療服務(wù)項目準入和動態(tài)調(diào)整機制，促進醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。
二十、“十四五”時期，醫(yī)保支付方式將有何變化？
醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機制。《規(guī)劃》提出，“十四五”時期，要推進醫(yī)保支付方式改革，基本建成管用高效的醫(yī)保支付制度。
一是加強醫(yī)?？傤~預(yù)算管理。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，加強醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標，探索推進區(qū)域醫(yī)保基金總額預(yù)算點數(shù)法。根據(jù)分級醫(yī)療服務(wù)體系功能劃分及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診要求，將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金。
二是完善多元復(fù)合支付方式。普遍實施按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，制定按床日付費、按人頭付費等技術(shù)規(guī)范，提高支付方式標準化、規(guī)范化程度。開展支付方式績效考核和監(jiān)管。完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。配合門診共濟改革，總結(jié)推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與按人頭付費有效做法，促進基層首診。
二十一、“十四五”時期，醫(yī)保定點管理有哪些新變化？
一是推動醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障定點零售藥店管理辦法有效實施。二是完善協(xié)議內(nèi)容，優(yōu)化流程，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。三是加強考核監(jiān)督，完善定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核，建立針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤機制。
二十二、“十四五”時期醫(yī)保如何支持中醫(yī)藥發(fā)展？
《規(guī)劃》在目錄管理、支付管理等任務(wù)中提出了支持中醫(yī)藥發(fā)展的舉措。一是將符合條件的中藥按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。二是支持符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。三是探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。四是支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預(yù)方案。支持商業(yè)保險機構(gòu)與中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品。
二十三、“十四五”時期如何完善藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革？
一是加大藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購力度。推動集中帶量采購成為主導(dǎo)模式，常態(tài)化、制度化開展藥品國家集中帶量采購，持續(xù)擴大高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。二是完善工作格局。強化對集中采購機構(gòu)的統(tǒng)一指導(dǎo)，規(guī)范地方開展集中帶量采購，形成國家、省級、跨地區(qū)聯(lián)盟采購相互配合、協(xié)同推進的工作格局。三是建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級集中采購平臺。四是推進并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善與集中采購配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、藥店參與集中招標采購。
二十四、“十四五”時期如何完善藥品及醫(yī)用耗材價格治理機制？
一是加強價格監(jiān)測。全面建立公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材的采購價格信息監(jiān)測機制、交易價格信息共享機制，提升藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預(yù)警應(yīng)對能力。強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，推動實施全國醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度。二是加強價格監(jiān)管。靈活運用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，精準施策，有效傳導(dǎo)，遏制藥品、醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
二十五、“十四五”時期如何深化醫(yī)療服務(wù)價格改革？
一是明確總體思路。加強醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理，完善定調(diào)價規(guī)則，改革優(yōu)化定調(diào)價程序，探索適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。二是促進價格管理規(guī)范化。制定完善醫(yī)療服務(wù)價格項目編制規(guī)范，分類整合現(xiàn)行價格項目，健全醫(yī)療服務(wù)價格項目進入和退出機制，簡化新增醫(yī)療服務(wù)價格申報流程，加快受理審核進程，促進醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。比如，將探索完善藥學(xué)類醫(yī)療服務(wù)價格項目，健全上門提供服務(wù)的醫(yī)療價格政策。三是穩(wěn)妥開展試點。開展深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點，形成可復(fù)制的改革經(jīng)驗，并有序推廣。四是加強價格監(jiān)測。完善公立醫(yī)療機構(gòu)價格監(jiān)測，編制醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)，探索建立靈敏有度的動態(tài)調(diào)整機制，發(fā)揮價格合理補償功能，穩(wěn)定調(diào)價預(yù)期。五是強化日常管理。加強總量調(diào)控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價格治理的社會化、標準化、智能化水平。
二十六、“十四五”時期如何加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管？
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。國家醫(yī)保局成立以來，將加強基金監(jiān)管作為重點工作推進落實，在全國范圍內(nèi)開展專項檢查、飛行檢查、“打擊欺詐騙保”集中宣傳月活動，推動出臺《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，為基金監(jiān)管奠定了堅實的實踐基礎(chǔ)、法治基礎(chǔ)?！兑?guī)劃》明確，“十四五”時期，要構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系。主要提出了5個方面的具體任務(wù)。
一是建立健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度；健全“雙隨機、一公開”檢查機制。完善部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查。建立和完善第三方參與機制，引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管專業(yè)性、精準性、效益性。《規(guī)劃》還提出實施醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理全覆蓋工程，實現(xiàn)系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋、現(xiàn)場檢查全覆蓋、飛行檢查全覆蓋、社會監(jiān)督全覆蓋、監(jiān)管責(zé)任全覆蓋。
二是全面建立智能監(jiān)控制度。主要是通過加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，加大稽查審核力度，實現(xiàn)本地異地、門診住院醫(yī)療費用審核全覆蓋。全面推進醫(yī)療費用智能審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
三是建立醫(yī)療保障信用管理體系。完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結(jié)果公開、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動實施分級分類管理。依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
四是健全綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。大力推進部門間聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人依規(guī)依紀依法嚴肅處理。建立健全打擊欺詐騙保行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作機制。
五是完善社會監(jiān)督制度。廣泛動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，促進形成社會監(jiān)督的良好態(tài)勢。健全欺詐騙保舉報投訴獎勵機制，完善獎勵政策和獎勵標準。健全完善要情報告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺，做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例的收集遴選和公開通報。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收入、支出、結(jié)余和收益情況。
二十七、“十四五”時期如何推動醫(yī)藥服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展？
醫(yī)藥服務(wù)供給體系是醫(yī)療保障的依托，要以高質(zhì)量發(fā)展為目標，優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)資源配置，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高藥品供應(yīng)和安全保障能力，不斷激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力。
在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面，完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代服務(wù)體系，支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強分級診療體系建設(shè)，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和有序就醫(yī)。
在醫(yī)療服務(wù)方面，支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)、護理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，鼓勵日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。提高門診檢查、手術(shù)、治療保障水平，推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認。支持遠程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、上門醫(yī)療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進智能技術(shù)合理運用。
在藥品供應(yīng)方面，深化審評審批制度改革，鼓勵藥品創(chuàng)新發(fā)展，加快新藥好藥上市，促進群眾急需的新藥和醫(yī)療器械研發(fā)使用。穩(wěn)步推進仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價。分布實施醫(yī)療器械唯一標識制度，拓展醫(yī)療器械唯一標識在衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障領(lǐng)域的銜接應(yīng)用。嚴格藥品監(jiān)管，有序推進藥品追溯監(jiān)管體系建設(shè)。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進一步做好短缺藥保供穩(wěn)價。
在藥品流通方面，逐步建立集中采購中標企業(yè)應(yīng)急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度，保障集中采購藥品供應(yīng)。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師作用。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)。
二十八、“十四五”期間，醫(yī)療保障將給人民群眾帶來哪些變化？
《規(guī)劃》立足于保障人民健康，從健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系三個維度推進醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。通過未來五年的努力，群眾至少可以從以下四個方面獲益：
一是新藥好藥更加可及。國家醫(yī)療保障局成立以來，連續(xù)三年調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，調(diào)整規(guī)則和指標體系在實踐中進一步完善。“十四五”期間，將繼續(xù)立足基金承受能力，適應(yīng)基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進步需要，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟評價優(yōu)良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍。同時，自2018年以來已開展五批藥品集采，患者個人負擔(dān)水平明顯降低，大量原來用不起高價藥的患者用上了高質(zhì)量藥品。在高值醫(yī)用耗材集采方面，中選冠脈支架價格降幅達93%，近期實施的人工關(guān)節(jié)集中帶量采購，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的平均價格分別從3.5萬元和3.2萬元下降至7000元和5000元左右，平均降價82%。“十四五”時期，將進一步擴大藥品和高值醫(yī)用耗材集采范圍，讓參保群眾用上更多新藥好藥。
二是重大疾病保障更加有力。核心是建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。首先，建立醫(yī)療救助對象及時精準識別機制，加強部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍。其次，針對不同困難類型，實施分層分類救助。第三，規(guī)范救助費用范圍，合理確定救助標準。同時，積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障，穩(wěn)步提高重大疾病患者的保障水平，減輕參保人員醫(yī)療負擔(dān)，防范因病致貧返貧風(fēng)險。
三是住院和門診保障水平更加均衡。未來五年將立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)保基金承受能力，統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度綜合保障功能，在鞏固穩(wěn)定住院保障水平的基礎(chǔ)上，推動提高門診待遇保障水平。建立健全職工門診共濟保障機制，改革職工醫(yī)保個人賬戶，開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，提升城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障水平。
四是醫(yī)保公共服務(wù)更加便利?！兑?guī)劃》提出，要為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細的服務(wù)。“十四五”期間，醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)更為完善，建立省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，合理布局服務(wù)網(wǎng)點，大力推進服務(wù)入鎮(zhèn)進村，為群眾提供家門口的醫(yī)保服務(wù)。在完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，推動傳統(tǒng)服務(wù)和新型服務(wù)共同發(fā)展，在積極推廣經(jīng)辦大廳現(xiàn)場“一站式”服務(wù)的同時，加快構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)保電子憑證等智能化醫(yī)保公共服務(wù)平臺，推動醫(yī)保公共服務(wù)“網(wǎng)上辦”“碼上辦”“視頻辦”。以更加智慧便捷的網(wǎng)絡(luò)為支撐，進一步擴大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實現(xiàn)住院門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。