本次試點(diǎn)將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病納入試點(diǎn)范圍。
二、哪些地區(qū)參保人員可以享受門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算？
2021年底前，每個(gè)省（自治區(qū)、直轄市，含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）至少選擇一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，各試點(diǎn)地區(qū)完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)升級(jí)改造、測(cè)試、驗(yàn)收后，該地區(qū)參保人員跨省就醫(yī)時(shí)可以享受門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。參保人員可以通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或網(wǎng)站查詢?cè)圏c(diǎn)地區(qū)開通情況。
三、哪些參保人員能夠辦理門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算？
已在參保地完成上述五個(gè)門診慢特病待遇資格認(rèn)定，并按參保地規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的人員。
四、哪些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算？
試點(diǎn)地區(qū)在已開通普通門診醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中優(yōu)先選取診療水平高、管理規(guī)范，并完成醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、門診慢特病病種等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展試點(diǎn)。經(jīng)過必要的系統(tǒng)改造和充分測(cè)試后，上傳定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息和開通的門診慢特病病種信息，參保人員可以通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或網(wǎng)站查詢。
五、門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算執(zhí)行什么報(bào)銷政策？
為了兼顧各地病種范圍差異，門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，會(huì)使用全國(guó)統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)規(guī)定。
就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍；沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時(shí)享受多個(gè)門診慢特病待遇的，由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定待遇計(jì)算規(guī)則。
六、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何獲取參保人員門診慢特病認(rèn)定資格信息？
參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需將異地就醫(yī)備案人員門診慢特病待遇資格認(rèn)定信息及時(shí)上傳國(guó)家醫(yī)保局信息平臺(tái)，以便就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取相關(guān)信息并開展相應(yīng)的診療結(jié)算服務(wù)。
就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為異地參保人員提供門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，可通過國(guó)家醫(yī)保局信息平臺(tái)獲取參保人員門診慢特病待遇資格認(rèn)定信息。
七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算執(zhí)行什么結(jié)算規(guī)則？
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，應(yīng)專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用分病種單獨(dú)結(jié)算。同時(shí)發(fā)生的與門診慢特病治療無關(guān)的其他醫(yī)療費(fèi)用按普通門診費(fèi)用分開結(jié)算。
溫馨提示：
目前，本次試點(diǎn)將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用納入跨省直接結(jié)算范圍，各地規(guī)定的其他門診慢特病費(fèi)用暫時(shí)不能跨省直接結(jié)算。考慮到各地普通門診和門診慢特病報(bào)銷水平不同，為了避免影響參保人員待遇水平，減少定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)退費(fèi)重結(jié)的事務(wù)性負(fù)擔(dān)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生各地規(guī)定的其他門診慢特病費(fèi)用時(shí)，不要通過普通門診醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算，需按參保地規(guī)定的原流程全額結(jié)算，回參保地報(bào)銷。
鏈接：國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于開展門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知