發(fā)布日期：2016-08-02
近期，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）通過了對Absorb GT1生物可吸收血管支架（BVS）系統(tǒng)的審批。這使得筆者開始思考一個現(xiàn)代化的醫(yī)療問題——進步與安全性之間的張力。擁抱新事物并堅持嘗試是一種冒險行為。介入心臟病學家總因其開拓精神而聞名，而這些開拓者也必須承擔風險，有時甚至會付出代價。我們允許新裝置有改進的余地，因為新裝置的迭代多是有益的。整體而言，最新一代的藥物涂層支架（DES）優(yōu)于前代產品。 但是更新的不一定是更好的，例如美國心律協(xié)會曾接受的植入式心臟復律除顫器（ICD）導線（美敦力的Sprint Fidelis），就給患者帶來了災難性的后果。
我們需要新型支架嗎？
大多數(shù)介入心臟病學家認為現(xiàn)行DES表現(xiàn)良好。當然，金屬支架部位的新生動脈粥樣硬化問題會繼續(xù)影響PCI的長期結局，但植入標準DES的患者中僅有不到1/500會發(fā)生晚期支架血栓，這對于任何一種新型支架來說都是一項艱巨的挑戰(zhàn)——無論是可吸收支架還是其他支架。
生物可吸收支架的獲批在醫(yī)生和患者中引起了很大轟動，《華爾街日報》報道了美國第一例BVS植入，患者與其醫(yī)生都被這種新技術的潛在獲益所吸引。當然，整個故事中我們必須認清一個關鍵詞——潛在。
在深入研究真實的BVS證據之前，我們先來回顧下穩(wěn)定性冠心病患者應用支架進行治療的案例。故事略短，最高質量的證據顯示這種情況下PCI并沒有減少心?；蛩劳龅目赡苄?；直到3年時，治療仍沒有體現(xiàn)出緩解心絞痛的優(yōu)勢。
BVS vs DES的證據
ABSORB III：BVS的獲批取決于這一大型研究。該多中心隨機試驗對2000余例穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛患者植入了BVS（n=1322）或標準DES（n=686）。主要終點是1年時靶病變失敗率，即心源性死亡、靶血管梗阻或缺血導致的靶病變血運重建。試驗只納入了有相對穩(wěn)定癥狀及簡單冠脈病變的患者。結果BVS組的靶病變失敗率略高于DES組（7.8% vs 6.1%），這1.7%的增量落在了非劣效性的95%置信區(qū)間內（−0.5~ 3.9, P=0.007）。BVS組與DES組的支架血栓發(fā)生率分別為1.5%與0.7%。作者們認為本研究不足以說明支架血栓這類低頻事件的發(fā)生情況，但其他數(shù)據集中可見亞急性支架方面的數(shù)據（0.9 vs 0.1, P=0.04）。
柳葉刀meta分析：德國與日本研究者執(zhí)行的一項meta分析（6項試驗，n=3738）發(fā)現(xiàn)DES與BVS患者的靶病變失敗率、血運重建與死亡發(fā)生率相似。最令人擔憂的觀察結果是支架血栓風險近乎翻倍，亞急性支架血栓增至三倍（OR 3.11; 95% CI 1.24–7.82, P=0.02）。
系統(tǒng)性綜述與meta分析：來自美迪斯達心血管研究網絡的研究者在不同BVS適應證患者中進行了一項系統(tǒng)性綜述，納入了注冊研究與回顧性研究，共涉及10500余例患者（BVS 8351，DES 2159）。與柳葉刀meta分析相似，BVS致使支架血栓風險翻倍（OR 2.06; 95% CI 1.07–3.98）。
真實世界中的BVS
ISAR-ABSORB注冊研究：來自慕尼黑的醫(yī)生研究了419例植入BVS的患者。12個月時，受試者的死亡、心?；虬胁∽兪÷蕿?3.1%。明確的支架血栓發(fā)生率為2.6%，幾乎是臨床試驗中的2倍。作者們認為還需要更長隨訪及更大規(guī)模的研究來明確這些裝置在臨床實踐中的作用。
德國/瑞士注冊研究：在2家德國和2家瑞士醫(yī)院中，1305例患者植入了1870個BVS。研究者發(fā)現(xiàn)42例患者發(fā)生了支架血栓，其中40例為ACS或猝死患者。30天與12個月時的支架血栓發(fā)生率為1.8%與3%。
評論
BVS支持者列舉了這種新型裝置的潛在獲益，例如可吸收支架能夠減少支架部位的新血管形成，使動脈運動恢復正常，這些事都可改善臨床預后。動物模型提示36個月時支架可完全被吸收。但問題在于目前沒有隨訪達1年以上的臨床數(shù)據。盡管如此，BVS還是在2011年通過了審批。支持者們還表示，這只是第一代支架，因此可能還有很大的改進空間。
筆者認為BVS令人擔憂的原因有很多。首先是已公開的證據，筆者所看到的各項研究均提示BVS并發(fā)癥數(shù)量明顯較高，例如心肌梗死。其次是支架血栓的問題，市場營銷、治療樂觀主義與心臟病學家的開拓精神促使人們忽視了支架血栓的問題。這或許會使慢性病患者的心臟受到急性損傷。你可以認為筆者言過其詞，但德國/瑞典注冊研究的作者認為支架血栓是一種惡性疾病。
第二個問題是BVS的手術過程更加復雜，患者與病變選擇是關鍵——這也同樣適用于臨床試驗的入選標準。第三個問題是成本，現(xiàn)在新型裝置與藥物都必須通過經濟有效性這一考驗，BVS的定價高于DES，且手術也更加復雜。
最后是對美國裝置審批的質疑：筆者不敢確定FDA的決定是正確的。FDA咨詢委員會對BVS予以了高度評價，但是鑒于現(xiàn)有數(shù)據沒有提示BVS的優(yōu)越性，所以筆者無法理解他們?yōu)槭裁慈绱藰酚^。
醫(yī)脈通編譯自：Dissolving Coronary Stents: The Fog of Hype. Medscape. July 21, 2016
來源：醫(yī)脈通編譯
