北京[公開]運動員、教練員醫(yī)療商業(yè)保險經(jīng)費公開招標(biāo)公告

投保險種

團體人身意外傷害保險

附加意外傷害醫(yī)療保險

附加住院津貼

附加急性病身故

附加骨折和關(guān)節(jié)脫位補償

附加補充醫(yī)療（門急診疾病醫(yī)療、住院疾病醫(yī)療）

附加甲乙類傳染性疾病，身故、津貼

附加境內(nèi)救援

附加康復(fù)治療

類別

序號

內(nèi)容

保額

保險金額要求

1

意外身故、殘疾（境內(nèi)外）

100萬（包含乘坐公共交通工具期間意外）

覆蓋被保險人在境內(nèi)、境外、日常生活和訓(xùn)練、比賽過程中發(fā)生的意外傷害事故，其中未成年人的意外身故責(zé)任按相關(guān)監(jiān)管政策執(zhí)行；傷殘等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)使用《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（標(biāo)準(zhǔn)編號為JR/T0083—2013）。

2

附加意外傷害醫(yī)療（境內(nèi)外）

15萬元（境內(nèi)外共用）

2.1：0免賠、賠付比例100%，承擔(dān)自出險之日起180天內(nèi)的醫(yī)療費用；同時在本次保障的保險期限內(nèi)發(fā)生骨折事故的，繼續(xù)承擔(dān)180天后因骨折產(chǎn)生的多次治療或多次手術(shù)的費用，含拆除內(nèi)固定的費用。

2.2：保險期間內(nèi)單次或多次同一部位的意外導(dǎo)致的醫(yī)療費用均可正常賠付，并不受保險起期前該部位傷情限制，既承保既往意外事故或陳舊傷的醫(yī)療費用。

2.3：境內(nèi)醫(yī)院就診包括但不限于社保范圍內(nèi)用藥，擴展意外自費醫(yī)療，意外自費醫(yī)療與意外醫(yī)療共用保額，且自費醫(yī)療保險限額不超過意外醫(yī)療保險限額的50%，優(yōu)先賠付社保范圍內(nèi)醫(yī)療費用；就診需在二級或二級以上的公立醫(yī)院（擴展承保投保單位及投保單位直屬的醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療室、國家體育總局體育醫(yī)院、北京德爾康尼骨科醫(yī)院、北京地壇醫(yī)院）；境外意外醫(yī)療按照實際發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)，在保額內(nèi)核算。

3

附加住院津貼（限境內(nèi)）

300元/天

因意外傷害事故需在二級或二級以上的公立醫(yī)院（擴展承保投保單位及投保單位直屬的醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療室、國家體育總局體育醫(yī)院、北京德爾康尼骨科醫(yī)院、北京地壇醫(yī)院）入駐治療的，對被保險人實際住院日數(shù)，保險人按照約定給付住院津貼保險金。此保障無等待日，無免賠日，單次90天，累計180天。

4

附加急性病身故（境內(nèi)外）

50萬

因突發(fā)急性病（含猝死），并自急性病發(fā)作之日起30日內(nèi)因該急性病身故的。被保險人因既往癥及其并發(fā)癥導(dǎo)致的急性病身故屬除外責(zé)任，既往癥是指被保險人在本保險合同生效日之前罹患的已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。

5

附加骨折和關(guān)節(jié)脫位補償（境內(nèi)外）

3萬

被保險人發(fā)生意外傷害事故的骨折或關(guān)節(jié)脫位情況，賠付標(biāo)準(zhǔn)按照《骨折或關(guān)節(jié)脫位給付比例表》進行賠付。除椎骨骨折外，比例表所列骨折均指開放性骨折，如為閉合性骨折并住院施行切開復(fù)位手術(shù)，保險人按比例表中對應(yīng)的閉合性骨折給付比例乘以75%的比例給付；如為閉合性骨折住院但未施行切開復(fù)位手術(shù)，則按比例表中該骨折對應(yīng)的給付比例乘以25%的比例給付；如為閉合性骨折門診治療，則按比例表中該骨折對應(yīng)給付比例乘以10%的比例給付。

所列骨折、關(guān)節(jié)脫位兩項以上者，保險人給付各該項意外傷害骨折、關(guān)節(jié)脫位保險金之和。但不同骨折、關(guān)節(jié)脫位屬于同一項目時，保險人僅給付一項保險金；若骨折、關(guān)節(jié)脫位所屬項目等級不同時，給付較嚴重等級的意外傷害骨折、關(guān)節(jié)脫位保險金。

附表：骨折和脫臼保險金給付比例表

6

附加補充醫(yī)療（限境內(nèi)、限教練員）

5萬

6.1：本協(xié)議約定被保險人在保險期間內(nèi)，符合已參加北京市基本醫(yī)療保險的保險人，因發(fā)生疾病需要到醫(yī)院就醫(yī)，對于其實際支出的按照北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定可報銷的、必要醫(yī)療費用，在被保險人已按北京市社會醫(yī)療保險或公費醫(yī)療有關(guān)規(guī)定取得醫(yī)療費用補償后，按照0免賠100%比例給付。被保險人不論一次或多次住院治療，保險人均在規(guī)定限額內(nèi)給付保險金，累計給付金額達到其保險金額時，保險責(zé)任終止。就診醫(yī)院限定，參照北京市社保定點醫(yī)院并與北京市社保保持一致，按照0免賠100%比例給付；

6.2：低段住院保險金、中段住院保險金、高段住院保險金、超高段住院保險金、小額門急診保險金和大額門急診保險金六部分，被保險人發(fā)生符合北京市社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理規(guī)定的合理且必需的醫(yī)療費用（不含乙類藥品中需被保險人先自付的部分和部分支付項目中需被保險人先自付的部分），乙方就統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下、需要被保險人個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，按照0免賠100%比例給付。

6.3：各項責(zé)任隨北京市基本醫(yī)療保險政策調(diào)整而調(diào)整。無等待期設(shè)置。此保障的保險期限從2021年1月1日至2021年12月31日。

7

甲乙類傳染性疾病（境內(nèi)外）

甲乙類傳染病確診津貼2萬元、甲乙類傳染病身故保險金50萬元

7.1：甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。乙類傳染病是指：新冠肺炎、傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。

7.2：甲乙類傳染病確診津貼是指被保險人經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫(yī)院經(jīng)或中國疾病預(yù)防與控制中心（擴展境外醫(yī)院診斷的）確診罹患法定甲乙類傳染病的，一次性給付津貼2萬元。

7.3：被保險人因甲乙類傳染性疾病導(dǎo)致身故的，保險人按保險單載明的身故保險金額給付身故保險金。

8

緊急救援（限境內(nèi)）

每人賠償限額5000元

被保險人在中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門和臺灣地區(qū)），遭受主保險合同所約定的意外傷害或罹患疾病,被保險人在二級及二級以上公立醫(yī)院（擴展國家體育總局體育醫(yī)院、北京小湯山醫(yī)院、北京德爾康尼骨科醫(yī)院、北京地壇醫(yī)院）進行緊急救治而產(chǎn)生的救援費用，保險人負責(zé)賠償，理賠時需提供正規(guī)的稅務(wù)發(fā)票。

9

公共保額（境內(nèi)外）

全年保額200萬元（所有被保險人共用保額）

9.1：被保險人在境內(nèi)或境外正規(guī)醫(yī)院或康復(fù)治療機構(gòu)進行的必要的康復(fù)性治療，所產(chǎn)生的康復(fù)治療費用。不限社保范圍，但理賠需出具醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)治療機構(gòu)提供的正規(guī)醫(yī)療發(fā)票或相關(guān)費用證明，且外配保健品、營養(yǎng)品不在保險責(zé)任范圍內(nèi)。此項康復(fù)費用的使用需經(jīng)投保人或投保人的直屬單位確認后才可執(zhí)行。

9.2：被保險人在本保單年度因意外傷害事故所需康復(fù)治療，時限為自受傷之日起兩年內(nèi)，康復(fù)費用計入當(dāng)年保單年度康復(fù)保額；若被保險人因非本保單年度意外傷害事故造成陳舊傷所需康復(fù)治療，保險人僅承擔(dān)被保險人保險期限內(nèi)的康復(fù)費用，若保險期限終止時，被保險人仍未結(jié)束康復(fù)治療，保險人所付康復(fù)責(zé)任期限延長，以30日為限。

保險責(zé)任認定

10

保險責(zé)任認定條件

被保險人的身份由被保險人員所在單位認定;事故證明由被保險人員所在單位或意外發(fā)生時活動組織方出具。被保險人員所在單位包括北京市體育局或其直屬單位。

11

保險責(zé)任期限

若意外事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，被保險人或者受益人向保險人請求賠償或者給付保險金的時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。

人員投保、替換和變更

12

人員投保、替換和變更

12.1：因體育運動項目和行業(yè)的特殊性，被保險人為未成年人時，統(tǒng)一以投保人提供的被保險人名單為準(zhǔn)即可，不用提供監(jiān)護人的確認，但投保人或其直屬單位有告知義務(wù)。

12.2：投保人或其直屬單位可以在首批投保名單基礎(chǔ)上自行替換被保險人員（未出險和理賠的），保險期限需在申請之日起次日生效；被保險人在總投保人數(shù)的10%以內(nèi)的增加或減少，不額外收費或退費；如出險人（試訓(xùn)人員等）未在首批被保險人名單之內(nèi)的，以其上述單位出具的事故證明或人員情況證明為準(zhǔn)，但最長追溯期不超過30天，即批單生效日期不得早于上述單位向成交供應(yīng)商提交完整批改申請的前30天。

服務(wù)要求

13

服務(wù)小組

成交供應(yīng)商應(yīng)建立不少于5人的專項服務(wù)團隊，并提供團隊人員名單。

14

信息安全

成交供應(yīng)商必須保證被保險人的信息安全及個人隱私；涉及被保險人員變更、理賠數(shù)據(jù)不得對外泄露。

15

賠款支付時效承諾

15.1：成交供應(yīng)商在收到理賠材料之日起 3 個工作日內(nèi)對單證是否齊全做出答復(fù)，對于材料不齊全的應(yīng)列明所缺單證。對于齊全的理賠材料，成交供應(yīng)商在 10 個工作日內(nèi)完成理賠，對于不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)向被保險人提供《拒付通知書》，列明拒賠原因。

15.2：完成理賠后，出具以每個“被保險”人為單位的理賠結(jié)論清單。

16

增值服務(wù)

由投標(biāo)人自行提出增值服務(wù)方案。

北京市體育局運動員（教練員）運動項目人員情況統(tǒng)計（擬）

人員類別

風(fēng)險等級

項目名稱

人數(shù)

10歲以下

10---17歲

成年

運動員

一級

高爾夫、棋類

62

1

27

34

二級

排球、擊劍、皮劃艇、乒乓球、賽艇、體操、田徑、網(wǎng)球、游泳、跳水、武術(shù)、羽毛球、花樣游泳

652

8

358

286

三級

棒球、橄欖球、舉重、空手道、壘球、曲棍球、拳擊、柔道、散打、射擊、手球、摔跤、跆拳道、足球、自行車、跳傘、射箭

1062

0

432

630

總計

1776

9

817

950

性別

人數(shù)

平均年齡

教練員

男

248

44

女

88

42

總

336